SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
NISN :
Asal SMP/MTs :
Alamat :

Nama Orang Tua :

Ayah :
Ibu :
Nomor HP/WA Orang Tua :
Nama Wali :
Hubungan Wali dengan Siswa :
Nomor HP/WA Wali :

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMAN 1 Kandis bersedia
MEMATUHI SELURUH TATA TERTIB SEKOLAH yang berlaku. Bila terjadi
pelanggaran-pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, dengan
kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kandis,..........................................2023
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

MATERAI
10.000

(......................................................) (......................................................)