Contoh : Format Surat Keterangan sebagai calon peserta Ujian Akhir MI/SD tahun 2022/2023

KOP MADRASAH/SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Madrasah/Sekolah Negeri …....Kecamatan .........
Kab/Kota ............ Provinsi ............ :

Nama : ……………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………….
NIS : ……………………….
NISN : ……………………….
Kelas : ……………………….
Alamat : ……………………….

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar- benar siswa/i Madrasah/Sekolah ….,
Kecamatan ........., Kab/Kota ..........., Provinsi ........ dan tercatat pada data siswa tahun pelajaran
2022/2023 yang akan mengikuti Ujian Akhir Madrasah/Sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……., ……………… 2023

Kepala Madrasah/Sekolah

…………………
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN BOARDING

MA’HAD DARUL MUTA’ALLIMIN MTSN 1 KOTA TANGERANG SELATAN
(Khusus untuk Pendaftar Jalur Boarding)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon siswa dan orang tua calon siswa:

Nama Calon Siswa :

Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Asal Sekolah :

Nama Orang tua :

Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa:

1. Saya BERSEDIA mengikuti program pendidikan di Ma’had MASA BELAJAR 3 TAHUN. Bilamana di
kemudian hari saya menyatakan MENGUNDURKAN DIRI dari pendidikan mahad pada saat masa belajar
masih berlangsung, maka pada saat itu secara tidak langsung saya pun menyatakan MENGUNDURKAN
DIRI dari MTsN 1 Kota Tangerang Selatan.
2. Bersedia mengikuti seluruh program pendidikan di Ma’had
3. Bersedia melaksanakan atau mentaati seluruh tata tertib Ma’had. Demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami calon siswa dan orang tua calon siswa TELAH MEMAHAMI pernyataan tersebut dan BERSEDIA untuk
mematuhinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dinyatakan di :
Pada tanggal : 2023

Orang tua calon siswa, Calon siswa,

Materai
10.000

Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN CALON SISWA JALUR UNDANGAN DAN PRESTASI
(Khusus untuk Pendaftar Jalur Prestasi)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon siswa dan orang tua calon siswa:

Nama Calon Siswa :

Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Asal Sekolah :

Nama Orang tua :

Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :

dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen dengan sungguh-sungguh untuk aktif berpartisipasi dalam
kegiatan pembinaan dan lomba mewakili sekolah sesuai dengan keunggulan yang saya miliki selama menjadi
siswa MTs Negeri 1 Kota Tangerang Selatan. Saya akan menunjukkan keunggulan di bidang
(Tahfidz/Akademik/Olahraga) yang saya miliki dengan memenuhi kewajiban sebagai berikut:
1. Selama menjadi siswa, aktif mengikuti pembinaan yang diadakan sekolah sesuai keunggulan yang saya miliki.
2. Selama menjadi siswa, bersedia mengikuti kompetisi mewakili sekolah minimal tingkat Kabupaten/Kota sesuai
keunggulan yang saya miliki.
3. Selama menjadi siswa, bersedia untuk menularkan keunggulan yang saya miliki kepada siswa lain apabila
dibutuhkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran diri sebagai bentuk komitmen calon siswa MTsN I
Kota Tangerang Selatan yang diterima melalui jalur Prestasi. Semoga surat pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dinyatakan di :
Pada tanggal : 2023

Orang tua calon siswa, Calon siswa,

Materai
10.000

Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas
 SURAT PERNYATAAN
PENDAFTAR DAN ORANG TUA PENDAFTAR
(Untuk semua Jalur)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah calon siswa dan orang tua calon siswa:

Nama Calon Siswa :

Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Asal Sekolah :

Nama Orang tua :

Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan:

1. Mentaati segala Ketentuan dan Tata Tertib Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MTs Negeri 1 Kota
Tangerang Selatan Tahun Pelajaran 2023/2024.
2. Bersedia mengikuti alur kegiatan PPDB sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan siap dianggap
MENGUNDURKAN DIRI jika kami lalai baik secara sengaja maupun tidak disengaja.
3. Menerima keputusan yang ditetapkan oleh Panitia PPDB.
4. Kelengkapan berkas yang kami lampirkan sesuai dengan data yang sebenarnya. Bila di kemudian hari
diketahui bahwa terdapat salah satu dan/atau secara keseluruhan berkas tersebut adalah PALSU, maka kami
siap menerima sanksi hukum dan DIDISKUALIFIKASI.
5. Berkas yang sudah diserahkan menjadi milik panitia dan TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI.

Kami calon siswa dan orang tua calon siswa TELAH MEMAHAMI butir-butir pernyataan tersebut dan BERSEDIA
untuk mematuhinya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dinyatakan di :
Pada tanggal : 2023

Orang tua calon siswa, Calon siswa,

Materai
10.000

Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas