KABUPATEN/KOTA :

STATUS PEGAWAI :

JENIS PTK :

LEMBAGA PENGANGKAT :

SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

KECAMATAN SEKOLAH :

KABUPATEN/KOTA :
SEKOLAH

NOMOR SURAT TUGAS :

TANGGAL SURAT TUGAS :

TMT TUGAS :

AGAMA :

NAMA IBU KANDUNG :

STATUS PERKAWINAN :

Serang,

Mengetahui, Pemohon,

Kepala Sekolah

NIP. -

Haris Ubaidillah, S.Pd.I

Eka Nurmalati Sari, M.Pd

NIP. -
Yang 
Nama

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama : I.
Tempat, tanggal, Lahir : 
NIP/NUPTK :
Jabatan :
NSM/NPSN :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang  tercantum dalam

lampiran  surat pernyataan ini  adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang
Kami pimpin masih aktif belajar pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2022/2023 dan benar ada tetapi belum masuk data pada Aplikasi EMIS
4.0. Sehubungan hal tersebut, maka saya menyatakan jika tidak sesuai
prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk diblokir dan tidak
mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun Pelajaran 2022/2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan
sebagaimanana mestinya.

Serang, 14 Oktober 2022

Kepala Madrasah 

( )
Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama : I.
Tempat, tanggal, Lahir : 
NIP/NUPTK :
Jabatan :

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama : I.
Tempat, tanggal, Lahir : 
NIP/NUPTK :
Jabatan :
NSM/NPSN :
Alamat Madrasah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang  tercantum dalam

lampiran  surat pernyataan ini  adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang
Kami pimpin masih aktif belajar pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2022/2023 dan benar ada tetapi belum masuk data pada Aplikasi EMIS
4.0. Sehubungan hal tersebut, maka saya menyatakan jika tidak sesuai
prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk diblokir dan tidak
mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun Pelajaran 2022/2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan
sebagaimanana mestinya.

Serang, 14 Oktober 2022

Kepala Madrasah 
( )