SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat Mahasiswa :
No. HP :
Nama Orang tua / Walli :
Pekerjaan / Status :
Alamat Orang Tua / Wali :

Dengan ini menyatkan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021 dan
terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi https://pddikti.kemdikbud.go.id;
2) Benar bahwa orangtua/wali saya saat ini terkena dampak Covid-19 dan mengalami kendala
Finansial sehingga tidak mampu membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik
2020/2021;
3) Benar saat ini saya sedang tidak menerima Bantuan Program Bidikmisi atau Program Beasiswa
lainnya yang membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian baik melalui APBN/APBD atau
Sponshorship/Swasta;
4) Bersedia bertanggungjawab apabila pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan fakta yang
ada;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran , tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Pematangsiantar,
Yang Menyatakan

Materai
6000

(Nama Mahasiswa)

Mengetahui: Orangtua / Wali

Pimpinan Bidang Kemahasiswaan

Dr. Elpina, SH., MH. (nama orangtua / wali)

NIDN. 01 1111 6201
 SURAT PERNYATAAN
PEKERJAAN DAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :

Pekerjaan :

Umur :

Orang tua dari :

Nama :

NPM :

Fakultas :

Prog. Studi :

Alamat Lengkap :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan : Bahwa saya bekerja sebagai……………….Dengan penghasilan sebesar

Rp………… (…………………………………………………………………)dalam 1 (satu) bulan dengan jumlah
tanggungan …. (…….)orang.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan bagi anak saya untuk diajukan sebagi calon penerima bantuan UKT/SPP Tahun
2020.

Pematangsiantar, Juli 2020.

Yang membut pernyataan.

Materai 6.000

(…………………………….)