Masohi, Oktober 2021

Kepada.
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Beasiswa
Penidikan Tenaga Kesehatan Non PNS Yth. Bapak Bupati Maluku Tengah
Di -
T e m p a t.-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan social beasiswa pendidikan tenaga

kesehatan non PNS Tahun 2021 yang dananya bersumber dari Pemerintah
Kabupaten Maluku Tengah. Adapun persyaratan dan kebutuhan biaya pendidikan
sebagaimana terlampir dalam proposal ini.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank : Pemohon,

Nama Pemilik :
Asal Bank Cab./Capem/Kas :
Nomor Rekening : ( ……………………….. )
Lampirkan dalam Proposal :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
c. Bukti Kelulusan diterima sebagai mahasiswa (khusus mahasiswa baru);
d. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi masing-masing;
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan
Tinggi;
f. Foto copy Kartu Hasil Studi semester terakhir yang dilegalisir;
g. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari lembaga lain
ditandatangani oleh pemeohon dengan mengetahui pimpinan Perguruan
Tinggi (Dekan/Wakil/Dekan Ketua Jurusan/Sekretaris Jurusan/Ketua
Program Studi/Sekretaris Program Studi atau sebutan lainnya (format
terlampir);
h. Surat Pernyataan bukan CPNS/PNS/Pegawai BUMN/Pegawai
BUMD/Pegawai Swasta (format terlampir);
i. Fotokopi rekening tabungan Bank Maluku dan Maluku Utara atas
nama yang bersangkutan;
j. Pas Photo Warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar (Pria latar
warna merah, Wanita latar warna biru);
 SURAT PERNYATAAN BUKAN CPNS/PNS/PEGAWAI BUMN/PEGAWAI
BUMD/PEGAWAI SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan CPNS/PNS/Karyawan
BUMN/BUMD/Perusahan Swasta;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……,………………… 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

…………………………

Meterai 10000

( ………………………….) ( …………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
T T L :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah/Kost/Sewa :
No. Telpon/HP :
Univ/Akademi/Institut :
Jurusan/Program Studi :
Nama Ayah dan Ibu : HP.
Alamat Ayah dan Ibu :
Pekerjaan Ayah dan Ibu :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sebagai penerima beasiswa dari
lembaga manapun, dan saya bersedia tidak menerima beasiswa dari lembaga
manapun selama saya menerima beasiwa pendidikan tenaga kesehatan non PNS
Kabupaten Maluku Tengah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun seerta bersedia dituntut dan
menerima sanksi hokum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta
mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak
memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……,………………… 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

………………………..

Meterai 10000

( ………………………….) ( …………………………..)
Catatan :
1. Proposal dijilid rapi, bagi mahasiswa kedokteran sampul warna kuning dan
bagi Non Kedokteran sampul warna biru.
2. Proposal dijiid 3 rangkap. Rangkap asli di masukan/dibawah ke bagian
Umum Kantor Bupati Maluku Tengah, 1 rangkap poto copi di bawah ke
Dinas Kesehatan dan 1 rangkap arsip bagi Mahasiswa.