SURAT PERMOHONAN

BANTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan UKT

Yth,
Ketua STIEKEN Blitar
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dampak Covid-19 dari
Kemendikbud, bersama ini saya mengajukan permohonan mendapatkan bantuan tersebut,
saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM : 
Jurusan/Program Studi :
Semester :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan:

1. Surat pernyataan bahwa orang tua/wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala
finansial karena terdampak pandemic covid-19 (bermaterai 6000);
2. Kartu PKH/KKS/Kartu Bantuan Sosial lainnya (bila ada);
3. Surat PHK, Pemberhentian Kerja Sementara atau Surat Keterangan berhenti kerja
lainnya (jika pegawai swasta);
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
6. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dan Surat Keterangan pekerjaan/ penghasilan
Orang tua dari Kepala Desa/Kelurahan.

Blitar, ……………………….
Hormat Saya,

(………………………………..)
NIM……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap              :
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Kelompok UKT :
Tempat Tanggal Lahir   :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap            :
HP :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
HP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang tua/Wali/Penanggung

Biaya kuliah saya benar merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19,
sehingga orang tua saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang
tidak mendapatkan beasiswa dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar, saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang saya buat
ini.

Blitar,
Orang tua/Wali/Penanggung Biaya Pembuat Pernyataan   

(Materai 6000)
       

(..................................) (………………………………..)
NIM……………………………