………………, …………………2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Bapak Gubernur Riau
Prestasi c.q Kepala Biro Kesejahteraan
Rakyat Setda Provinsi Riau
di -
Pekanbaru

Sehubungan dengan dibukanya penerimaan seleksi beasiswa Pemerintah

Provinsi Riau Tahun anggaran 2021, beserta ini Saya :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti seleksi

sebagai salah satu penerima Beasiswa Pemerintah Provinsi Riau. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat permohonan ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Kepala Biro

Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau yang
ditandatangani pemohon (format terlampir) materai Rp. 10.000 ;
2. Surat keterangan miskin dari kelurahan/sederajat atau penerima Kartu
Indonesia Pintar (KIP)/Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu Keluarga
Harapan (KKH), DTKS Dinas Sosial atau sejenisnya,
3. Surat keterangan gaji/pendapatan kedua orang tua (maksimal pendapatan
gaji kotor gabungan kedua orang tua) sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta
rupiah) atau pendapatan kotor gabungan kedua orang tua dibagi jumlah
keluarga maksimal Rp. 750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah),
4. Foto rumah tampak depan-samping-belakang,
5. Bukti pembayaran rekening listrik,
6. Bukti pembayaran PBB (bila ada),
7. Tamatan SMA/SMK sederajat di Provinsi Riau;
8. Surat Aktif kuliah (Asli)
9. Melampirkan fotocopy identitas diri, ber KTP dan KK wilayah Provinsi Riau;
10. Melampirkan curriculum vitae (format terlampir);
11. Melampirkan fotocopy Rapor dan Ijazah/Surat Keterangan Lulus (SKL)
SMA/Sederajat;
 12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Pendidikan
dari pihak lain bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir);
13. Melampirkan fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
14. Melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 warna (2 lembar);
15. Mengisi surat pernyataan yang disediakan bermaterai Rp. 10.000 (format
terlampir) (optional);

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak
diucapkan terimakasih.

Penerima,

……………………………………

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

 Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan
yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan
Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
 Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau
sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari
sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

kesadaran dan bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi
apabila dikemudian hari saya terbukti menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI

NAMA : Pas Photo

TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4x6
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
 TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
ALAMAT :
HP :
STATUS :
EMAIL :
NAMA ORANG TUA
a. AYAH :

b. IBU :

RIWAYAT PENDIDIKAN

TAHUN NAMA SEKOLAH/ JENJANG

PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN

RIWAYAT ORGANISASI

TAHUN NAMA ORGANISASI

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

TAHUN SERTIFIKAT/PIAGAM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :
Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya selaku penerima
beasiswa bertanggung jawab penuh atas biaya yang digunakan dalam
menyelesaikan pendidikan yang sedang ditempuh. Apabila dikemudian hari atas
penggunaan dana tersebut mengakibatkan kerugian negara maka Saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
NIM :
Alamat :
No Hp :
 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Beasiswa Pemerintah Provinsi Riau,
dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana beasiswa ini.
3. Akan menggunakan dana beasiswa sesuai dengan usulan proposal serta
pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dnegan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………… 2021

Yang membuat pernyataan,

……………………………………