FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI

DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA KURANG MAMPU

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Nama Perguruan Tinggi / Akreditas :
5. Fakultas :
6. Program Pendidikan :
7. Program Studi / Akreditas :
8. Nomor Induk Mahasiswa :
9. Tahun Angkatan :
10. Alamat sesuai KK / KTP :
11. Nomor Telephone / HP :
12. Nama Orang Tua / Wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Jumlah Saudara Kandung :
15. Lampiran Formulir :
a. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan foto copy Elektronik Kartu Tanda Penduduk (EKTP);
b. Surat Keterangan belum menikah;
c. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD);
d. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
e. Foto copy Kartu Mahasiswa;
f. Surat pernyataan bersedia tidak menikah, bebas narkoba, menaati norma agama dan
etika kemasyarakatan;
g. Surat Keterangan berkelakuan baik dari kampus;
h. Surat Keterangan masih aktif kuliah dari kampus;
i. Foto copy kartu nilai / kartu hasil studi 2 semester terakhir;
j. Foto copy rekening Bank Sulselbar atas nama Mahasiswa;
k. Foto copy Kartu Luwu Timur Sarjana;
l. Foto warna ukuran 3 x 4 cm 2 lbr;
m. Foto copy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dan Kartu Indonesia Pintar (KIP) jika ada
(Khusus mahasiswa kurang mampu);
n. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa atau Lurah (Khusus mahasiswa
kurang mampu);
o. Fakta Integritas Surat Keterangan Kurang Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa
atau Lurah (Khusus mahasiswa kurang mampu).

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Pendaftar

(..................................) (.........................................)
 ................ ,................................
Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Di _
Malili

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Nama Perguruan Tinggi / Akreditas :
Fakultas :
Program Pendidikan :
Program Studi / Akreditas :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tahun Angkatan :
Alamat Sesuai KK / KTP :
Nomor Telephone / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan kepada Bapak Bupati kiranya dapat
memberikan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan untuk meringankan beban biaya
pendidikan pada pendidikan tinggi yang sedang di tempuh. Dan sebagai persyaratannya :

1. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan foto copy Elektronik Kartu Tanda Penduduk
(EKTP);
2. Surat Keterangan belum menikah;
3. Surat pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) atau Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD);
4. Surat Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program Studi;
5. Foto copy Kartu Mahasiswa;
6. Surat pernyataan bersedia tidak menikah, bebas narkoba, menaati norma agama dan
etika kemasyarakatan;
7. Surat Keterangan berkelakuan baik dari kampus;
8. Surat Keterangan masih aktif kuliah dari kampus;
9. Foto copy kartu nilai / kartu hasil studi 2 semester terakhir;
10. Foto copy rekening Bank Sulselbar atas nama Mahasiswa;
11. Foto copy Kartu Luwu Timur Sarjana;
12. Foto warna ukuran 3 x 4 cm 2 lbr;
13. Foto copy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) dan Kartu Indonesia Pintar (KIP) jika ada
(Khusus mahasiswa kurang mampu);
14. Surat Keterangan Kurang Mampu dari Kepala Desa atau Lurah (Khusus mahasiswa
kurang mampu);
15. Fakta Integritas Surat Keterangan Kurang Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa
atau Lurah (Khusus mahasiswa kurang mampu).

Demikian permohonan ini diajukan, dan besar harapan saya kiranya Bapak Bupati dapat
menyetujui.
Yang bermohon,
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
KECAMATAN ...........................................
DESA/KELURAHAN ....................................
Alamat : .......................................................

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan

Nama :
Agama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KK / KTP :
No Telephone / HP :

Sesuai pengamatan faktual dan pengamatan Dokumen Kependudukan milik yang bersangkutan
dan berdasarkan pengamatan tersebut maka, Mahasiswa yang namanya dalam surat keterangan
ini adalah Benar Belum Menikah.

Dengan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..............................
Kepala Desa/Lurah

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM / TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Perguruan Tinggi / Akreditas :
Fakultas :
Program Pendidikan :
Program Studi / Akreditas :
Alamat sesuai KK / KTP :
Nomor Telephone / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya
Pendidikan baik dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) ataupun dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dan apabila pernyataan yang saya nyatakan dalam
surat pernyataan ini tidak benar maka, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan yang saya terima
dihentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .............................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENIKAH, BEBAS NARKOBA, MENAATI NORMA AGAMA
DAN ETIKA KEMASYARAKATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
NIM :
Perguruan Tinggi / Akreditas :
Fakultas :
Program Pendidikan :
Program Studi / Akreditas :
Alamat sesuai KK / KTP :
No Telephone / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai calon Penerima Beasiswa Berprestasi atau Bantuan
Biaya Pendidikan Mahasiswa Kurang Mampu bersedia tidak menikah, bebas narkoba, menaati
norma agama dan etika kemasyarakatan selama dalam status sebagai penerima Beasiswa atau
Bantuan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Luwu Timur.
Dan apabila pernyataab yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini saya langgar maka, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan Beasiswa atau
Bantuan Biaya Pendidikan yang saya terima dihentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ...........................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
KECAMATAN ......................................
DESA/KELURAHAN ................................
Alamat : .............................................

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan :

Nama :
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat sesuai KK/KTP :
No Telephone/ HP :

Adalah benar penduduk Desa/Kelurahan ............................... Kecamatan .............................

Kabupaten Luwu Timur dan berdasarkan pengamatan kami yang bersangkutan tersebut benar-
benar keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................ , .................................
Kepala Desa

(..............................................)
 FAKTA INTEGRITAS
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ...........................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan pengamatan secara faktual terhadap kondisi
ekonomi dan sosial pengamatan dokumen kependudukan dan dokumen lainnya yang dimiliki
oleh Mahasiswa/Mahasiswi atas nama ............................................................................ telah
sesuai dengan fakta atau kenyataan tanpa rekayasa dan saya bertanggung jawab jika
dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian antara surat keterangan yang saya terbitkan
dengan fakta yang ada.

Mahasiswa/Mahasiswi Kepala Desa/Lurah

Materai 6000

(.....................................................) (...................................................)