BERKAS Amin

BERKAS USULAN
CALON KEPALA DESA
Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Tempat/Tgl.Lahir : Jember/03/04/1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam DN 05 DI 0370694
Pendidikan Terakhir : SMP Tahun 2007
(yang digunakan untuk mendaftarkan No.Ijazah :
diri sbg Balon Kades)
Pekerjaan/Jabatan : Petani
No.HP/Telp : 082269937351
e-mail/Akun Sosmed : husniaminwahyudi@gmail.com
Alamat sesuai KTP : Bandarjaya Rt 03/02 Kecamatan Air Sugihan
DESA BANDARJAYA
KECAMATAN AIR SUGIHAN
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
TAHUN 2021
.........., ......................................20....
Kepada Yth.
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Hal : Permohonan sebagai Calon Desa .......... Kec.....................
Kepala Desa ..........
di –
Kecamatan ....................
..........
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ......................../.........................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
No.KTP : ...................................................
No.KK : ..................................................
NIP (yg berstatus PNS/ASN) : ...................................................
Agama : ...................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................... Tahun.........
(yang digunakan untuk mendaftarkan No.Ijazah :.............................................
diri sbg Balon Kades)
Pekerjaan : ..........................................
No.HP/Telp : ..........................................
e-mail/Akun Sosmed : ..........................................
Alamat sesuai KTP : ..........................................
..........................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa .......... Kecamatan .....................
dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan secara tertulis yang dibuat dengan tulisan tangan di atas kertas bermaterai
cukup
2. Ijazah
a. Fotocopy Ijazah SD/MI/Sederajat dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah SLTP/MTs/Sederajat dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah SLTA/MA/Sederajat dilegalisir
d. Fotocopy Ijazah Perguruan Tinggi dilegalisir
3. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bersekolah di tempat tersebut
dan menyelesaikan pendidikannya sampai tamat;
a. Dari SD/MI/Sederajat dilegalisir
b. Dari SLTP/MTs/Sederajat dilegalisir
c. Dari SLTA/MA/Sederajat dilegalisir
d. Dari Perguruan Tinggi dilegalisir
4. Khusus Ijazah Paket A/B/C
a. Surat keterangan sebagai warga belajar dari lembaga penyelenggara (Ketua
PKBM/POKJAR) setempat diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat;
b. Fotocopy daftar nominatif calon peserta ujian nasional dari ketua Panitia dilegalisir oleh
oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota setempat;
c. Fotocopy pengumuman hasil ujian nasional paket tersebut dari Balitbang Jakarta
dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
d. Fotocopy ijazah dan SKHUN Paket yang dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat;
5. Khusus untuk penggatian ijazah karena hilang atau sebab lainnya harus dilengkapi dengan:
a. Surat Keterangan Laporan dari Kepolisian;
b. Fotocopy Surat Keterangan Pengganti Ijazah dilegalisir;
c. Fotocopy Nilai Ijazah/Nilai Ujian dilegalisir;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Identitas lainnya yang sudah dilegalisir;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang sudah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
8. Surat keterangan berdomisili dari Ketua RT/RW atau Kepala Dusun diketahui Penjabat
berwenang;
9. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Keterangan/Kenal Lahir yang sudah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang;
10 Surat keterangan sehat dari RSUD Kayuagung;
.
11.Surat Keterangan. ...

2
11 Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD Kayuagung;

.
12 Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
.
13 Surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
. hukuman paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
14 Surat keterangan sedang tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
. telah mempunyai kekuatan hukum tetap, dari pengadilan negeri;
15 Izin tertulis dari pejabat yang berwenang/Pembina Kepegawaian (khusus bagi TNI/POLRI/
. PNS/PTT, Kepala Desa dan Perangkat Desa);
16 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat diatas bermaterai cukup
. dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
17 Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
. 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah yang dibuat diatas bermaterai cukup
dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
18 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa diatas bermaterai cukup dan
. ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
19 Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa 3 (tiga) kali masa jabatan, baik
. berturut-turut maupun tidak berturut-turut;
20 Surat permohonan izin cuti/surat izin cuti dari pejabat yang berwenang (bagi TNI/POLRI,
. BUMN/BUMD, PNS, PTT, Kepala Desa dan Perangkat Desa);
21 Daftar riwayat hidup, dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa di atas materai
. cukup;
22 Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 4 lembar.
.
23 Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal/berdomisili di desa tersebut apabila terpilih dan
. selama menjadi Kepala Desa
24 Surat Pernyataan tidak pernah dihukum paling singkat 5 (lima) tahun dan sedang tidak dicabut
. hak pilih bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
25 Surat Pernyataan tidak berkedudukan sebagai kepala desa, perangkat desa dan BPD pada saat
. pendaftaran, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
26 Surat Pernyataan telah mengajukan izin cuti kepada atasan yang bersangkutan/pejabat
. pembina kepegawaian, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
27 Surat Pernyataan Pendaftaran dan bersedia menerima segala keputusan panitia bermaterai
. cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon Kepala Desa;
28 Surat Pernyataan kelengkapan berkas, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh Bakal Calon
. Kepala Desa;
29 Surat Pernyataan Tidak berkedudukan sebagai Pengurus Partai Politik dan Tidak Menjabat
. sebagai Anggota DPR/DPRD ;
30 Visi, Misi dan Program Kepala Desa
.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak di ucapkan terima kasih
Hormat Saya ,
Materai
Rp.10.000
...............................
Tembusan Yth:
1. Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq.Kadin PMD Kabupaten OKI
2. Bapak Camat Air Sugihan..................
****) Lampiran Surat

NON BLANKO
1. Ijazah
a. Fotocopy Ijazah SD/MI/Sederajat dilegalisir
b. Fotocopy Ijazah SLTP/MTs/Sederajat dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah SLTA/MA/Sederajat dilegalisir
d. Fotocopy Ijazah Perguruan Tinggi dilegalisir
2. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bersekolah
di tempat tersebut dan menyelesaikan pendidikannya sampai tamat;
a. Dari SD/MI/Sederajat dilegalisir
b. Dari SLTP/MTs/Sederajat dilegalisir
c. Dari SLTA/MA/Sederajat dilegalisir
d. Dari Perguruan Tinggi dilegalisir
3. Khusus Ijazah Paket A/B/C
a. Surat keterangan sebagai warga belajar dari lembaga penyelenggara
(Ketua PKBM/POKJAR) setempat diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
b. Fotocopy daftar nominatif calon peserta ujian nasional dari ketua
Panitia dilegalisir oleh oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota
setempat;
c. Fotocopy pengumuman hasil ujian nasional paket tersebut dari
Balitbang Jakarta dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat;
d. Fotocopy ijazah dan SKHUN Paket yang dilegalisir oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat;
4. Khusus untuk penggatian ijazah karena hilang atau sebab lainnya harus
dilengkapi dengan:
a. Surat Keterangan Laporan dari Kepolisian;
b. Fotocopy Surat Keterangan Pengganti Ijazah dilegalisir;
c. Fotocopy Nilai Ijazah/Nilai Ujian dilegalisir;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Identitas lainnya yang sudah

dilegalisir;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang sudah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Akta Kelahiran atau Surat Keterangan/Kenal Lahir yang sudah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
9. Surat keterangan sehat dari RSUD Kayuagung;
10 Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD Kayuagung;
.
11 Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK);
.
12 Surat keterangan sedang tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan
. Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, dari
pengadilan negeri;
13 Izin tertulis dari pejabat yang berwenang/Pembina Kepegawaian (khusus
. bagi TNI/POLRI/PNS/PTT, Kepala Desa dan Perangkat Desa);
14 Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) dari Pemdes, Camat & Koramil
.
15 Surat permohonan izin cuti/surat izin cuti dari pejabat yang berwenang
. (bagi TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT, Kepala Desa dan Perangkat
Desa);
16 Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar ditempal di kertas
, Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar ditempal di kertas
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DESA BANDARJAYA
SURAT KETERANGAN MENETAP/BERDOMISILI
NOMOR :
Ketua RT .03 Desa Bandarjaya Kecamatan Air Sugihan Kabupaten Ogan Komering Ilir dengan
ini menerangkan bahwa:

Tempat/Tgl.Lahir : Jember./03/04/1991
No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
(yang digunakan untuk No.Ijazah :DN 05 DI 0370694
mendaftarkan diri sbg Balon Kades)
Pekerjaan : Perangkat Desa
No.HP/Telp : 082269937351
Bahwa memang benar nama tersebut diatas bertempat tinggal/berdomisili dan terdaftar
sebagai Penduduk Desa.Bandarjaya KecamatanAir Sugihan mulai dari 2012 s.d sekarang
Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai Calon
Kepala Desa Bandarjaya Kecamatan Air Sugihan dan dapat saya pertanggung jawabkan.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : . .Bandarjaya, 2021

Tanggal : 2021
“ Mengetahui “
Kepala Desa Bandarjaya Ketua RT
AMIRUL MUKMININ ANDI SAMSUDIN
Nomor : .
Tanggal : 2021
“ Mengetahui “
Camat Air Sugihan
HADI OKTARISMAN
NIP. 19881005200711001
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :AMIN WAHYUDIN HUSNI

Tempat/Tgl.Lahir :Jember./03/04/1991
Jenis Kelamin :Laki-Laki/Perempuan*)
No.KTP :1602140304911001
No.KK :1602142708200002
Kewarganegaraan :Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan Terakhir :SMP Tahun 2007
(yang digunakan untuk :No.Ijazah :
Pekerjaan :Perangkat Desa
No.HP/Telp :082269937351
e-mail/Akun Sosmed husniaminwahyudi@gmail.com
Alamat sesuai KTP :Bandarjaya Rt 03/02
Kecamatan Air Sugihan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: “Saya Taat melaksanakan kewajiban
Agama dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang
saya anut.”
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai Calon
Kepala Desa Bandarjaya Kecamatan Air Sugihandan dapat saya pertanggung jawabkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar
maka Saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Nomor : . Bandarjaya, 5 Mei 2021
Tanggal : 2021
“ Mengetahui “ Yang Membuat Pernyataan
Pj./Plh./Kepala Desa Bandarjaya Calon Kepala Desa,
Materai
Rp.10.000
......................................... ...............................
Nomor : . Nomor : .
Tanggal : 2021 Tanggal : 2021
“ Mengetahui “ “ Mengetahui “
Kepala Kantor Urusan Agama Camat Air Sugihan
......................................... HADI OKTARISMAN

NIP. .................................. NIP. 19881005200711001
SURAT PERNYATAAN SETIA
KEPADA PANCASILA, UUD 1945, NKRI
DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
No.KTP :1602140304911001
No.KK :1602142708200002
Agama :Islam
(yang digunakan untuk mendaftarkan diri sbg Balon :No.Ijazah :
Kades)
No.HP/Telp :082269937351
Alamat sesuai KTP Bandarjaya Rt 03/02 Kecamatan Air Sugihan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: “Saya Setia dan Taat kepada
Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Pemerintah Republik Indonesia dan tidak pernah mengikuti kegiatan organisasi yang
berdasarkan ketentuan perundang-undangan dinyatakan terlarang.”
Kepala Desa Bandarjaya Kecamatan Air Sugihan dan dapat saya pertanggung jawabkan.
berlaku.
Nomor : . Bandarjaya .........................2021
Tanggal : 2021
Materai
Rp.10.000
......................................... ...............................
Nomor : . Nomor : .
Tanggal : 20... Tanggal : 20...
“ Mengetahui “ “ Mengetahui “
Komandan Koramil Air Sugihan Camat Air Sugihan
.................................. NIP. 19881005200711001

..
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

DICALONKAN DAN DIANGKAT SEBAGAI
KEPALA DESA BANDARJAYA

No.KTP :1602140304911001
No.KK :1602142708200002
Agama :Islam
(yang digunakan untuk :No.Ijazah :
No.HP/Telp :082269937351
Alamat sesuai KTP Bandarjaya Rt 03/02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: “ Saya Bersedia mencalonkan diri
sebagi Calon Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa serta bersedia untuk diangkat sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan.”
Kepala Desa BandarjayaKecamatan Air Sugihandan dapat saya pertanggung jawabkan.
berlaku.
Bandarjaya 5 Mei 2021

Nomor : .
Tanggal : 20... Yang Membuat Pernyataan
“ Mengetahui “ Calon Kepala Desa,
Pj./Plh./Kepala Desa Bandarjaya
Materai
Rp.10.000
......................................... AMIN WAHYUDIN HUSNI

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
3 (TIGA) KALI PERIODE MASA JABATAN
No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
No.HP/Telp : 082269937351
e-mail/Akun Sosmed : husniaminwahyudi@gmail.co
Alamat sesuai KTP : Bandarjaya Rt 03/02
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : “Saya Belum Pernah Menjabat
Sebagai Kepala Desa selama 3 (Tiga) kali periode masa jabatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut.”
berlaku.
Bandarjaya 5 MEI 2021
Yang Membuat Pernyataan

Nomor : . Calon Kepala Desa,
Tanggal : 2021
“ Mengetahui “
Kepala Desa Bandarjaya Materai
Rp.10.000
AMIN WAHYUDIN HUSNI
AMIRUL MUKMININ
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT
TINGGAL/BERDOMISILI TETAP DI DESA
SELAMA MENJADI KEPALA DESA

No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
No.HP/Telp : 082269937351
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: “Saya memang benar bertempat
tinggal/menetap di Desa BandarjayaKecamatan Air Sugihandan apabila terpilih dan
dilantik sebagai Kepala Desa, Saya bersedia bertempat tinggal/menetap tetap di Desa
BandarjayaKecamatan Air Sugihanselama menjadi Kepala Desa,”
berlaku.
Nomor : .
Tanggal : 2021 Yang Membuat Pernyataan
“ Mengetahui “ Calon Kepala Desa,
Kepala Desa Bandarjaya
Materai
Rp.10.000
AMIN WAHYUDIN HUSNI

AMIRUL MUKMININ.
Nomor : .
Tanggal : 2021
“ Mengetahui “
Camat Air Sugihan
HADI OKTARISMAN, S.IP .M.Si

NIP. 1988100520070011001
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN DAN
SEDANG TIDAK DICABUT HAK PILIH
No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir
(yang digunakan untuk : No.Ijazah :DN 05 DI 0370694
No.HP/Telp : 082269937351
e-mail/Akun Sosmed
Alamat sesuai KTP Bandarjaya Rt 03/02 Kecamatan
Air Sugihan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Tidak Pernah Dihukum karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
2. Saya Tidak Sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
berlaku.
Bandarjaya 5 MEI 2021

Nomor : . Calon Kepala Desa,
Tanggal : 2021
“ Mengetahui “
Kepala Desa Bandarjaya Materai
Rp.10.000
AMIN WAHYUDIN HUSNI
AMIRUL MUKMININ
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEDUDUKAN
SEBAGAI KEPALA DESA, PERANGKAT DESA DAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD).

No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
No.HP/Telp : 082269937351
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: *)

(1) Saya pada saat ini Tidak Berkedudukan Sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa,
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan Perangkat Desa;
(2) Saya sudah mengajukan Izin Cuti dari Jabatan Kepala Desa/Perangkat Desa kepada
Bupati melalui Camat terhitung mulai pendaftaran/ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa sampai dengan 3 (tiga) hari setelah pemilihan kepala desa (Surat Permohonan
Izin Cuti terlampir);
(3) Apabila Saya terpilih sebagai Kepala Desa maka Saya siap untuk mengundurkan diri
dari Jabatan Perangkat Desa terhitung mulai dari dilantiknya Saya sebagai Kepala
Desa;
(4) Saya sudah mengundurkan diri dari jabatan Badan Permusyawaratan Desa terhitung
sejak tanggal............................... (Surat Pengunduran diri terlampir).
berlaku.
Nomor : . .............., .........................20....

Tanggal : 20...
Materai
Rp.10.000
......................................... ...............................
Nomor : .
Tanggal : 20...
“ Mengetahui “
Camat Air Sugihan
HADI OKTARISMAN
NIP. 19881005200711001
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGAJUKAN IZIN CUTI
KEPADA ATAS YANG BERSANGKUTAN/
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN.

No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
No.HP/Telp : 082269937351
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:*)

(1) Saya telah mengajukan Izin Cuti kepada atasan Saya/Pejabat Pembina Kepegawaian
untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa Bandarjaya........... Kecamatan....................
(Surat Permohonan Izin Cuti terlampir) dengan ketentuan;
- Pemohonan Izin Cuti terhitung sejak tanggal Saya ditetapkan
sebagai calon/Saya mendaftar*) sampai dengan 3 (tiga) hari setelah pemilihan
kepala desa;
- Apabila Saya terpilih menjadi Kepala Desa maka saya dibebaskan sementara dari
Pekerjaan/Jabatan (Pegawai...................) selama menjadi Kepala Desa tanpa
kehilangan hak sebagai pegawai.
(2) Surat Izin Cuti tersebut akan Saya sampaikan paling lambat 1 (satu) hari sebelum
penetapan Calon Kepala Desa Bandarjaya;
(3) Apabila sampai dengan waktu penetapan Calon Saya tidak dapat menyampaikan
Surat Izin Cuti dimaksud, maka Saya bersedia digugurkan dari pencalonan Kepala
Desa oleh Panitia;
(4) Apabila Saya terpilih sebagai Kepala Desa maka Saya siap untuk mengundurkan diri
dari Jabatan Perangkat Desa terhitung mulai dari dilantiknya Saya sebagai Kepala
Desa;
berlaku.
.............., .........................20....

Calon Kepala Desa,
Materai
Rp.10.00
SURAT PERNYATAAN
PENDAFTARAN
No.KTP : 1602140304911001
No.KK : 1602142708200002
Agama : Islam
No.HP/Telp : 082269937351
e-mail/Akun Sosmed :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Benar Saya telah menyerahkan berkas untuk pencalonan diri sebagai Calon Kepala
Desa Bandarjaya Kecamatan air sugihan sesuai ketentuan dan akan ikut serta dalam
Pemilihan Kepala Desa tersebut serta akan memenuhi segala persyaratan dan ketentuan
yang telah ditetapkan;
2. Saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah tetapkan sebagai Bakal Calon Kepala
Desa dan akan membayar biaya pemilihan sesuai dengan kesepakatan antara calon dan
panitia atau sesuai dengan anggaran biaya yang telah ditetapkan;
3. Saya siap menerima dengan ikhlas hasil penyaringan bakal calon kepala desa oleh
panitia, baik saya masuk dalam daftar calon ataupun tidak memenuhi persyaratan
sehingga saya digugurkan dalam pencalonan ini;
4. Saya tidak akan menuntut ganti rugi biaya yang saya keluarkan apabila saya gugur
dalam penyaringan dan/atau tidak terpilih sebagai kepala desa;
berlaku.
Bandarjaya., .........................2021.
Yang Menerima Berkas
Panitia Pilkades.Bandarjaya Yang Membuat Pernyataan
Calon Kepala Desa,
Materai
SURATNO Rp.10.0
AMIN WAHYUDI
SURAT PERNYATAAN
KELENGKAPAN BERKAS
No.KTP :1602140304911001
No.KK :1602142708200002
Agama :Islam
(yang digunakan untuk :No.Ijazah :DN 05 DI 0370694
No.HP/Telp :082269937351
Alamat sesuai KTP :Bandarjaya Rt
03/02 :Kecamatan Air
Sugihan

1. Seluruh Materi/Isi dari Data dan Berkas yang Saya sampaikan untuk kelengkapan syarat
mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa Bandarjaya Kecamatan .Air Sugihan adalah
benar dan sesuai ketentuan;
2. Saya bersedia mematuhi dan mentaati Tata Tertib dan Ketentuan Pencalonan Kepala Desa
yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades;
3. Saya bersedia mengikut tahapan pilkades dan akan menerima segala Keputusan Panitia
Pilkades sesuai Ketentuan yang telah ditetapkan baik terhadap berkas pencalonan, seleksi
calon maupun hasil pilkades;
4. Saya dan pendukung Saya berjanji menjaga kondisi dan stabilitas desa tetap kondusif
sebelum pelaksanaan, pada saat pelaksanaan dan setelah pelaksanaan pilkades hingga
dilantiknya kepala desa hasil pemilihan;
5. Saya akan mengikuti pelaksanaan pilkades dengan bersih, jujur, adil dan demokratis
berasaskan Pancasila dan UUD 1945 dan ketentuan perundang-undangan;
Saya dan pendukung Saya, berjanji akan ikhlas menerima hasil pilkades dan akan mendukung
visi, misi dan program kerja kepala desa terpilih serta program-program Pemerintah lainnya.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa
BandarjayaKecamatan Air Sugihandan dapat saya pertanggung jawabkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar maka Saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Nomor : . .............., .........................20....

Tanggal : 20...
Ketua Panitia Pilkades Bandarjaya Calon Kepala Desa,
Materai
Rp.10.000
SURATNO AMIN WAHYUDI
Mengetahui;
Nomor : . Nomor;…………………….
Tanggal;
Tanggal : 202.
“ Mengetahui “ Ketua BPD Bandarjaya
Camat Air Sugihan
HADI OKTARISMAN DAHIRON

NIP. 19881005200711001
PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI
PENGURUS PARTAI POLITIK DAN TIDAK
MENJABAT SEBAGAI DPR/DPRD
Nama AMIN WAHYUDIN HUSNI

Tempat/Tgl.Lahir Jember./03/04/1991
Jenis Kelamin Laki-Laki/Perempuan*)
No.KTP 1602140304911001
No.KK 1602142708200002
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMP Tahun 2007
Pekerjaan Perangkat Desa
No.HP/Telp 082269937351

A. Saya tidak berkedudukan sebagai Pengurus/Anggota Partai Politik;
B. Saya tidak menjabat sebagai Anggota DPR/DPRD dan BPD;
berlaku.
.............., .........................20....

Calon Kepala Desa,
Materai
Rp.10.000
...............................
Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Hal.1 dari 4
Pas Fhoto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3x4
CALON KEPALA DESA
I. DATA PERORANGAN
1 Nama Lengkap aAMIN WAHYUDIN HUSNIA
2 NO.KTP 1602140304911001
3 NO.KK A1602142708200002
4 Tempat/Tgl.Lahir Jember./03/04/1991
5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI/PEREMPUAN *)
6 Agama Islam
7 Status perkawinan BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *)
8 Alamat Rumah
a. Jalan Bandarjaya center
b. Nomor/RT/RW/Dusun 23/03/02
c. Desa Bandarjaya
d. Kecamatan Air Sugihan
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (Cm) 165
b. Berat Badan (Kg) 64
c. Rambut IKAL
d. Bentuk Muka OVAL
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hoby) OO Olah ragaLOLAH MEMBACA
11 Nomor HP/Telp
12 e-mail/akun sosmed
II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Nama Kepala
Nama Sekolah/ No & Tahun
No Tingkat Jurusan Tempat Sekolah/ Direktur/
Pendidikan Ijazah
Dekan/Rektor
1 SD s
SDN BLITAR
2 SLTP SMP JEMBER No.Ijazah :DN J JEMBER
05 DI 0370694
3 SLTA
4. D3
5 S1
4. S2
III. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Nama Diklat/ No & Tahun

No Tempat Penanggung Jawab
Kursus/Seminar Sertifikat
IV. PENGALAMAN PEKERJAAN
Tahun Bekerja
No Tempat Jabatan Keterangan
Mulai Akhir
V. PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun Bekerja
No Nama Organisasi Jabatan Keterangan
Mulai Akhir
VI. PENGHARGAAN
No Nama/Jenis Penghargaan Tahun Yang Memberikan
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTERI
No Nama Tempat/ Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tgl Lahir Menikah
Riska Agus tina nusantara
2. ANAK
No Nama Jenis Tempat/ Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tgl Lahir
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama Tgl. Lahir / Pekerjaan Keterangan
Umur
4. BAPAK DAN IBU SUAMI/ISTRI (MERTUA)

No Nama Tgl. Lahir / Pekerjaan Keterangan
Umur
5. SAUDARA KANDUNG
Kelamin Tgl Lahir
6. SAUDARA KANDUNG ISTERI/SUAMI

Kelamin Tgl Lahir
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipertanggung jawabkan. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Panitia Pilkades, BPD dan Pemerintah.
.............., .........................2021
Yang Membuat
Calon Kepala Desa,
Materai
Rp.6000
...............................
DESA BANDARJAYA
SURAT KETERANGAN
Nomor : /KD- / /2021
Kepala Desa Bandarjaya. Kecamatan Air Sugihan Kabupaten Ogan Komering Ilir dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :AMIN WAHYUDI

No.KTP :1602140304911001
No.KK 1602142708200002
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMP Tahun 2007
Pekerjaan Perangkat Desa
No.HP/Telp 082269937351
Berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepengetahuan Kami memang benar nama yang tersebut
diatas, sampai dengan saat ini : BENAR adalah:
1. Penduduk Desa .Bandarjaya Kecamatan .Air Sugihan Kab.OKI;

2. Berkelakukan Baik, Jujur, Adil, Cerdas dan Berwibawa;
3. Tidak pernah tersangkut perkara kriminal dengan pihak yang berwajib;
4. Tidak sedang atau status tahanan yang berwajib;
5. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan obat-obatan terlarang.
Surat ini dikeluarkan sebagai Pengantar sekaligus kelengkapan persyaratan untuk mencalonkan diri
sebagai Calon Kepala Desa Bandarjaya.Kecamatan Air Sugihan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nomor : . ........................., ................. 2021

Tanggal : 20 21.
“ Mengetahui “ Plh/Pj/Kepala Desa Bandarjaya.....,
Camat Air Sugihan.......,
HADI OKTARISMAN AMIRUL MIKMININ

NIP. 19881005200711001
CONTOH SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH:
KOP SURAT SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
Nomor: .
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................
NIP
: ............................................
Jabatan : Kepala Sekolah ...................
Unit Kerja : SD/SLTP/SLTA...................
Alamat : ...........................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ..........................................
No.KTP : ..........................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
No. Induk Siswa : ..........................................
Nama Orang Tua : ..........................................
Adalah benar merupakan :

a. Alumni/Tamatan dari SD/SLTP/SLTA/.................... lulus pada Tahun ........
dengan Nomor Seri Ijazah/STTB : ....................... ditandatangani pada
tanggal ........................
b. Yang bersangkutan menyelesaikan Sekolah SD/SLTP/SLTA/..................
selama ........ tahun dari Tahun ............. s.d .............
Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ............................
Kepala Sekolah,
.......................................
NIP. ..................................
CONTOH PERMOHONAN IZIN KHUSUS UNTUK PNS DARI KABUPATEN OKI YANG
MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KADES:
..................., ...................20....
Kepada Yth.
Hal : Permohonan Izin Mencalonkan Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Diri sebagai Bakal Calon Kades Cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan
& Pelatihan Kabupaten Ogan Komering Ilir
di –
KAYUAGUNG
Dengan Hormat,
Nama : ..........................................
NIP/NRP/No..... : ..........................................
Pangkat/Golongan : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................../......................
No.KTP : ..........................................
No.KK : ..........................................
Agama : ..........................................
Pendidikan Terakhir : .......................................... Tahun.............
(Sesuai Data PNS/ASN) Nomor Ijazah:
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : Desa ...................................
Kecamatan .........................
Akan mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa..........................

Kecamatan .............................,
Selanjutnya sesuai dengan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015
Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa pada:
Pasal 19 Ayat (3) menyatakan bahwa: “Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT
dan Perangkat Desa harus memenuhi syarat: a. memilik izin tertulis dari Pejabat Pembina
Kepegawaian; dan b. belum pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari
jabatan/pekerjaannya ”.
Pasal 23 terkait “Ketentuan Calon Kepala Desa dari PNS yaitu:

(1) Pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa harus
mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.
(2) Dalam hal pegawai negeri sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan
diangkat menjadi Kepala Desa, yang bersangkutan dibebaskan sementara dari
jabatannya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai pegawai
negeri sipil.
(3) Pegawai negeri sipil yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) berhak mendapatkan tunjangan Kepala Desa dan
penghasilan lainnya yang sah.”
Untuk itu Saya. ...;
Untuk itu Saya mohon perkenan Bapak, dapat menerbitkan Izin mencalonkan diri pada
Pemilihan Kepala Desa Bandarjaya........... Kecamatan......................., dengan ketentuan
bahwa:
1. Apabila Saya terpilih dan dilantik menjadi Kepala Desa mohon diberikan izin memangku
jabatan Kepala Desa tersebut dan dibebaskan tugaskan sementara dari jabatan di
PNS/ASN selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai pegawai;
2. Apabila tidak terpilih menjadi Kepala Desa maka Kami siap menjalankan tugas kembali
sebagai PNS/ASN seperti biasanya;
3. Pada saat mengikuti Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Kami mohon perkenan
Bapak untuk memberikan izin cuti dari tugas rutin saya selaku PNS/ASN dari kegiatan
pencalonan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa sampai dengan 3 (tiga) hari setelah
pemilihan kepala desa;
Demikian, Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih
Hormat Saya ,
Materai
Rp.10.000
...............................
Mengetahui;
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Panitia Pemilihan Kepala Desa

Desa........................... Desa...............................
Ketua, Ketua,
............................... .......................................
Mengetahui
Camat Air Sugihan...............,
HADI OKTARISMAN
NIP. 19881005200711001
.........................................
NIP.....................................
Tembusan Yth.
1.Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq.Kepala Dinas PMD Kab.OKI
2........................................................ *)
*)Organisasi/Dinas/Badan/Instansi yang bersangkutan
CONTOH PERMOHONAN KELENGKAPAN PENGANTAR/REKOMENDASI IZIN KHUSUS UNTUK

PNS DARI KABUPATEN OKI YANG MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KADES:
Organisasi Perangkat Daerah

yang bersangkutan
......................, ......................... 20....
Kepada Yth.
Nomor : 140/ /......./20... Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Sifat : Penting Cq. Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan
Lamp : - & Pelatihan Kab.Ogan Komering Ilir
Hal : Mohon Penerbitan Izin
di –
Mencalonkan Diri sebagai
Bakal Calon Kepala Desa KAYUAGUNG
a.n..................................
Sehubungan dengan Surat Sdr.............................. yang ditujukan

kepada Bapak Bupati Ogan Komering Ilir melalui Bapak dan ditembuskan
kepada Kami terkait permohonan izin yang bersangkutan untuk mencalonkan
diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa............................
Kecamatan..................................., pada Pemilihan Kepala Desa Serentak
Tahun........, untuk Kami sampaikan kepada Bapak bahwa:
a. Sdr....................................... / NIP ..............................
jabatan ............................. adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada
organisasi perangkat daerah yang kami pimpin;
b. Pada prinsipnya Kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa Bandarjaya......
Kecamatan .......................mengingat yang bersangkutan mempunyai
catatan riwayat kepegawaian dan berkinerja baik;
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, untuk menerbitkan Surat Izin yang

bersangkutan, dengan ini Kami lampirkan:
1. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan CPNS;
2. Fotocopy Surat Keputusan Pangkat Terakhir;
3. Fotocopy Surat Keputusan Jabatan saat ini;
4. Fotocopy Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) satu tahun terakhir;
5. Fotocopy Ijazah Terakhir;
6. Fotocopy KTP.
Selanjutnya mohon petunjuk dan arahan Bapak serta perkenannya

untuk dapat memfasilitasi penerbitan Surat Izin mencalonkan diri sebagai
Bakal Calon Kepala Desa untuk yang bersangkutan.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pimpinan OPD
.................................................
NIP..........................................
Tembusan Yth.
Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq.Kepala Dinas PMD Kabupaten OKI
CONTOH PERMOHONAN IZIN UNTUK ASN/PNS LAINNYA/TNI/POLRI/BUMN/PTT YANG
MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KADES:
..................., ...................20....
Kepada Yth.
Hal : Permohonan Izin Mencalonkan PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Diri sebagai Bakal Calon Kades PNS/TNI/POLRI/DSB/BUMD/BUMN & PTT
..................................................................
di –
.........................
Dengan Hormat,
Nama : ..........................................
NIP/NRP/No..... : ..........................................
Pangkat/Golongan : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................../......................
No.KTP : ..........................................
No.KK : ..........................................
Agama : ..........................................
(Sesuai Data PNS/ASN) Nomor Ijazah:
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : Desa ...................................
Kecamatan .........................

Kecamatan .............................,
Selanjutnya sesuai dengan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa pada:
Pasal 19 Ayat (3) menyatakan bahwa: “Bagi Calon dari TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT
dan Perangkat Desa harus memenuhi syarat: a. memilik izin tertulis dari Pejabat Pembina
Kepegawaian; dan b. belum pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari
jabatan/pekerjaannya ”.
Pasal 23 terkait “Ketentuan Calon Kepala Desa dari PNS yaitu:

(1) Pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa harus
mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.
(2) Dalam hal pegawai negeri sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan
diangkat menjadi Kepala Desa, yang bersangkutan dibebaskan sementara dari
jabatannya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai pegawai
negeri sipil.
(3) Pegawai negeri sipil yang terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) berhak mendapatkan tunjangan Kepala Desa dan
penghasilan lainnya yang sah.”
Untuk itu Saya. ...;
Untuk itu Saya mohon perkenan Bapak, dapat menerbitkan Izin mencalonkan diri pada
Pemilihan Kepala Desa Bandarjaya........... Kecamatan......................., dengan ketentuan
bahwa:
1. Apabila Saya terpilih dan dilantik menjadi Kepala Desa mohon diberikan izin memangku
jabatan Kepala Desa tersebut dan dibebaskan tugaskan sementara dari jabatan di
PNS/ASN selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai pegawai;
2. Apabila tidak terpilih menjadi Kepala Desa maka Kami siap menjalankan tugas kembali
sebagai PNS/ASN seperti biasanya;
3. Pada saat mengikuti Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Kami mohon perkenan
Bapak untuk memberikan izin cuti dari tugas rutin saya selaku PNS/ASN dari kegiatan
pencalonan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa sampai dengan 3 (tiga) hari setelah
pemilihan kepala desa;
Hormat Saya ,
Materai
Rp.10.000
...............................
Mengetahui;

Desa........................... Desa...............................
Ketua, Ketua,
............................... .......................................
Mengetahui
Camat Air Sugihan...............,
.........................................
NIP.....................................
Tembusan Yth.
2........................................................ *)
*)Organisasi/Dinas/Badan/Instansi yang bersangkutan
Catatan :
Untuk Rekomendasi dan Persyaratan Penerbitan bagi ASN/PNS Lainnya /TNI/POLRI/BUMN/BUMD/PTT
dll menyesuaikan dengan ketentuan Pejabat Pembina Kepegawaian Masing-Masing.
CONTOH PERMOHONAN IZIN CUTI BAGI KADES YANG MENGIKUTI PILKADES:
..................., ...................20....
Kepada Yth.
Hal : Permohonan Izin Cuti Mengikuti
Pilkades Serentak Tahun......... Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
Cq. Camat.......................................
di –
.........................
Dengan Hormat,
Nama : ..........................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................../......................
No.KTP : ..........................................
No.KK : ..........................................
Agama : ..........................................
Nomor Ijazah: ...........................................
Alamat : Desa ...................................
Kecamatan .........................
Jabatan : Kepala Desa.................................................
Kecamatan...................................................
Masa Jabatan sampai dengan .......................20.....
Sesuai dengan Keputusan Bupati Ogan Komering Ilir

Nomor :......................................................
Tanggal :......................................................
Yang dilatik pada tanggal...............................
(Keputusan Pengangkatan terlampir)

Kecamatan .............................,
Adapun rujukan Pengajuan Izin adalah:

 Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 21
berbunyi:
(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi cuti sejak
ditetapkan sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih
(2) Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala
Desa dilarang menggunakan fasilitas pemerintah desa untuk
kepentingan sebagai calon Kepala Desa
(3) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa.
 Peraturan Bupati. ...
 Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 18 Tahun 2017 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa pada
Pasal 22 A berbunyi :
(1) Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa yang ingin mencalonkan diri
sebagai Bakal Calon Kepala Desa mengajukan izin tertulis kepada
Bupati melalui Camat.
(2) Camat menerbitkan Surat Izin Cuti Tertulis untuk Kepala
Desa/Penjabat Kepala Desa yang akan mencalonkan diri sebagai
Bakal Calon Kepala Desa atas nama Bupati.
(3) Untuk mengisi kekosongan jabatan Kepala Desa selama Kepala
Desa/ Penjabat Kepala Desa tersebut cuti, Camat menunjuk
Sekretaris Desa
sebagai Pelaksana Tugas Kepala Desa.
(4) Khusus bagi Penjabat Kepala Desa yang tidak mendapatkan izin cuti
dari Camat tidak dapat mengikuti pencalonan Kepala Desa kecuali
yang bersangkutan mengundurkan diri dari jabatan Penjabat Kepala
Desa.
Untuk itu Saya mohon perkenan Bapak dapat menerbitkan Izin Cuti Mengikuti
Pencalonan Pemilihan Kepala Desa terhitung sejak tanggal penetapan Bakal
Calon Kepala Desa sampai dengan 3 (tiga) hari setelah Pemilihan Kepala Desa
Serentak.
Hormat Saya ,
Materai
Rp.10.000
...............................
Mengetahui;

Desa........................... Desa...............................
Ketua, Ketua,
............................... .......................................
Tembusan Yth.
Bapak Bupati Ogan Komering Ilir
KECAMATAN .....................................
KEPUTUSAN CAMAT AIR SUGIHAN.........................

NOMOR : ....................................................../20...
TENTANG
PEMBERIAN IZIN CUTI MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DAN
PENUNJUKAN PELAKSANA TUGAS KEPALA DESA .......................................
KECAMATAN.............................................................
CAMAT AIR SUGIHAN............................................................,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Surat Sdr.......................... selaku Kepala
Desa............................................ Kecamatan ....................................
yang diangkat melalui Keputusan Bupati Ogan Komering Ilir
Nomor :..........................................Tanggal :...................................da
n dilantik pada tanggal............................ telah mengajukan
Pemohonan cuti dari jabatannya tanggal ....................20......, maka
yang bersangkutan dapat diberikan izin cuti mengikuti Pemilihan
Kepala Desa Serentak dan perlu ditunjuk Pelaksana Tugas Kepala
Desa Bandarjaya................. ;
b. bahwa pemberian izin cuti dan penunjukan Pelaksana Tugas Kepala
Desa sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Camat .................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
6.Peraturan Daerah ...
2
6. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 1

Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 1);
7. Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala
Desa (Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2015 Nomor
11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Ogan
Komering Ilir Nomor 18 Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan
Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2017 Nomor 18);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberikan izin cuti dari jabatannya kepada:
Nama : ..........................................
Jabatan : Kepala Desa...............................
Kecamatan.................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................../......................
No.KTP : ..........................................
No.KK : ..........................................
Agama : ..........................................
Nomor Ijazah: ...........................................
Alamat : Desa ...................................
Kecamatan .........................
untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa Bandarjaya...... Kecamatan Air
Sugihandari tanggal penetapan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa
sampai dengan 3 (tiga) hari setelah pemilihan kepala desa.
KEDUA : Untuk mengisi kekosongan jabatan Kepala Desa Bandarjaya.
Kecamatan............................ ditunjuk Sdr............................
Jabatan ............................................................ sebagai Pelaksana Tugas
Kepala Desa dimaksud dengan masa tugas mulai dari tanggal penetapan
Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa sampai dengan 3 (tiga) hari
setelah pemilihan kepala desa..
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal .........................20...
CAMAT.................................,
Tembusan Yth.
Cq.Kepala Dinas PMD Kab.OKI ...........................................
2.Ketua BPD Desa............................ NIP.....................................
3.Ketua Panitia ................................
Bandarjaya, 5 mei 2021
Kepada Yth.
Hal : Permohonan Izin Cuti Mengikuti
Pilkades Serentak Tahun. 2021 Bapak Kepala Desa Bandarjaya
di –
.Bandarjaya
Dengan Hormat,
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
No.KTP :
No.KK :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Jabatan : Kepala Dusun.satu(1)
Desa.Bandarjaya
Sesuai dengan Keputusan Kepala Desa Bandarjaya

Nomor :......................................................
Tanggal :......................................................
Yang dilatik pada tanggal...............................
(Keputusan Pengangkatan terlampir)
Akan mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa Bandarjaya Kecamatan Air
Sugihan
Adapun rujukan Pengajuan Izin adalah:

 Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 22
berbunyi:
(1) Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala

Desa diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai
bakal calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih
(2) Tugas perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa
 Peraturan Bupati. ...
 Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 18 Tahun 2017 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa pada
Pasal 22B berbunyi :
(1) Perangkat Desa mengajukan izin tertulis kepada Kepala
Desa/Penjabat Kepala Desa.
(2) Kepala Desa berkoordinasi dengan Camat dalam pengeluaran izin
cuti tertulis bagi Perangkat Desa.
(3) Hasil koordinasi tersebut dijadikan dasar pemberian atau penolakan
izin cuti tertulis bagi Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri
sebagai Bakal Calon Kepala Desa
(4) Bagi Perangkat Desa yang tidak mendapatkan izin dari Kepala
Desa/Penjabat Desa tidak dapat mengikuti pencalonan Kepala Desa
kecuali yang bersangkutan mengundurkan diri dari jabatan
Perangkat Desa.
Untuk itu Saya mohon perkenan Bapak dapat menerbitkan Izin Cuti Mengikuti
Pencalonan Pemilihan Kepala Desa terhitung sejak tanggal pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa sampai dengan 3 (tiga) hari setelah Pemilihan Kepala Desa
Serentak.
Hormat Saya ,
Materai
Rp.6000
AMIN WAHYUDIN HUSNI

Mengetahui;

Desa.Bandarjaya Desa Bandarjaya.
Ketua, Ketua,
DAHIRON SURATNO
Tembusan Yth.
2.Bapak Camat Air Sugihan

KECAMATAN ....................................
DESA .....................................
........................, ............... 20....
Kepada
Nomor : 140/ /DS- / /20...
Sifat : Penting Yth. Bapak Camat Air Sugihan.......
Lamp : 1 (Satu) berkas
Hal : Mohon Persetujuan Izin Cuti jabatan di –
Perangkat Desa yang mencalonkan ...............................
diri sebagai Bakal Calon Kades
Sehubungan dengan Surat Sdr................................. selaku Perangkat Desa

.......................... Kecamatan............................ jabatan ....................................
tertanggal ..............20...., yang mengajukan cuti sebagai Perangkat Desa karena
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa
Serentak Desa.......................... Kecamatan............... Tahun......
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 18

Tahun 2017 Pasal 22B bahwa Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri
sebagai Bakal Calon Kepala Desa harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala
Desa setelah dikoordinasikan dengan Camat kecuali yang bersangkutan
mengundurkan diri.
Untuk itu Kami saran dan pertimbangan Bapak dalam pemberian izin cuti
kepada yang bersangkutan untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa Serentak di
Desa....................... Kecamatan..................... Tahun .........
Demikan, atas petunjuk dan arahan Bapak, diucapkan terima kasih.
Pj/Plh/Kepala Desa Bandarjaya...,
AMIRUL MUKMININ
Tembusan Yth.:
1.Kepala Dinas PMD Kab.OKI
2.Ketua BPD Desa Bandar Jaya
.

AIR SUGIHAN., ............. 2021
Kepada
Nomor : 140/ /KEC......../20....
Sifat : Penting Yth. Sdr.Kepala Desa Bandarjaya....
Lamp : -
Hal : Bahan Pertimbangan Pemberian di –
Izin Cuti Perangkat Desa .Bandarjaya
a.n.AMIN WAHYUDI
Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor 140/ /DS-.... /...../20...

Tanggal ................. 2021 dan tembusan Surat Sdr AMIN WAHYUDI selaku PERANGKAT
DESA Desa BANDARJAYA Kecamatan Air SUGIHAN jabatan KEPALA DUSUN .
tertanggal ..............20...., yang mengajukan cuti sebagai Perangkat Desa karena
mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa Serentak
Desa.Bandarjaya. Kecamatan.Air Sugihan Tahun.2021 diminta kepada Saudara
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada Prinsipnya Kami tidak berkeberatan Saudara untuk memberikan izin cuti
kepada yang bersangkutan dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa Serentak di
Desa.Bandarjaya Kecamatan.Air Sugihan Tahun2021. dengan ketentuan:
a. Selama yang bersangkutan izin cuti tidak ada pekerjaan yang
ditinggalkannya atau telah didelegasikan kepada perangkat desa lainnya;
b. Selama yang bersangkutan tidak menjalan tugas di Pemerintahan Desa (cuti),
ada salah satu perangkat desa lainnya menjabat sebagai Pelaksana Tugas
Perangkat Desa tersebut;
c. Izin cuti yang bersangkutan tidak menggangu jalannya roda pemerintahan;
2. Apabila telah sesuai dengan ketentuan tersebut Saudara dapat menerbitkan Surat
Keputusan Pemberian Izin Cuti dan Penunjukkan Pelaksana Tugas Perangkat Desa
dimaksud kemudian tembusannya disampaikan kepada Kami dalam waktu yang
relatif singkat;
3. Apabila tidak sesuai dengan ketentuan dan/atau Saudara tidak memberikan izin
kepada yang bersangkutan maka jika yang bersangkutan tetap ingin mencalonkan
diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa harus mengundurkan diri dari jabatan di
perangkat Desa.
Demikan, untuk ditindaklanjuti, atas perhatiannya diucapkan Terima kasih.
Camat Air Sugihan....,
Tembusan Yth.:
1.Bapak Bupati Ogan Komering Ilir HADI OKTARISMAN
Cq.Kepala Dinas PMD Kabupaten OKI NIP. 19881005200711001
2.Ketua BPD Desa Bandarjaya
.................................
NIP. ....................................
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KEPUTUSAN KEPALA DESA BANDARJAYA

NOMOR : /KEP/DS....../KEC...../2021
TENTANG
PEMBERIAN IZIN CUTI MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DAN PENUNJUKAN
PELAKSANA TUGAS PERANGKAT DESA BANDARJAYA
KEPALA DESA BANDARJAYA
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Surat Camat Air Sugihan. dan Surat

Sdr..........................selaku Perangkat Desa....................................
jabatan .................................... yang diangkat melalui Keputusan Kepala
Desa........................ Nomor :..........................................
Tanggal :...................................dan dilantik pada tanggal............................
telah mengajukan Pemohonan cuti dari jabatannya
tanggal ....................20......, maka yang bersangkutan dapat diberikan izin
cuti mengikuti Pemilihan Kepala Desa Serentak dan perlu ditunjuk Pelaksana
Tugas Perangkat Desa ..................................... ;
b. bahwa pemberian izin cuti dan penunjukan Pelaksana Tugas Perangkat Desa
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu diatur dan ditetapkan dengan
Keputusan Camat .................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah

Tingkat II dan Kotapraja di Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
6.Peraturan Daerah ...
6. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 1 Tahun 2015

tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2015
Nomor 1);
7. Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir Nomor 11 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir Tahun 2015 Nomor 11)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Ogan Komering Ilir
Nomor 18 Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan Bupati Ogan Komering
Ilir Nomor 11 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa
Serentak dan Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ilir Tahun 2017 Nomor 18);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberikan izin cuti dari jabatannya kepada:
Nama : ..........................................
Jabatan : Sekretaris Desa.........../Kepala
Seksi ......................./Kepala
Urusan ............................................
Desa.......................................
Tempat/Tgl.Lahir : ................../......................
No.KTP : ..........................................
No.KK : ..........................................
Agama : ..........................................
Nomor Ijazah: ...........................................
Alamat : Desa ...................................
Kecamatan .........................
untuk mengikuti Pemilihan Kepala Desa Bandarjaya...... Kecamatan Air
Sugihandari tanggal pendaftaan Bakal Calon sampai dengan 3 (tiga) hari setelah
pemilihan kepala desa.
KEDUA : Untuk mengisi kekosongan jabatan Perangkat Desa dimaksud ditunjuk
Sdr.LUDIMIN Jabatan SEKRETARIS DESA sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris
dimaksud dengan masa tugas mulai dari tanggal pendaftaran Bakal Calon sampai
dengan 3 (tiga) hari setelah pemilihan kepala desa..
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di BANDARJAYA
pada tanggal 05 JULI 2021
Kepala Desa. Bandarjaya
Tembusan Yth. AMIRUL MUKMININ

2.Bapak Camat Air Sugihan.
3.Ketua BPD Desa.
4.Ketua Panitia
KERANGKA
VISI, MISI DAN PROGRAM KERJA
CALON KEPALA DESA BANDARJAYA.
KECAMATAN .................................
1. Halaman Judul
2. Kata Pengantar
3. Bab I Pendahuluan
4. Bab II Visi dan Misi
5. Bab III Strategi Pembangunan
6. Bab IV Program Kerja
7. Penutup di tanda tangani oleh Bakal Calon Kades
a.n. BUPATI OGAN KOMERING ILIR

SEKRETARIS DAERAH,
H. HUSIN, S.Pd, MM
PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19630828 198803 1 003

BERKAS Amin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS Amin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS USULAN

CALON KEPALA DESA

Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Identitas lainnya yang sudah dilegalisir;

11.Surat Keterangan. ...

11 Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD Kayuagung;

****) Lampiran Surat

5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/SIM/Identitas lainnya yang sudah

Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Nomor : . .Bandarjaya, 2021

AMIRUL MUKMININ ANDI SAMSUDIN

Nama :AMIN WAHYUDIN HUSNI

......................................... HADI OKTARISMAN

.................................. NIP. 19881005200711001

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

Nama :AMIN WAHYUDIN HUSNI

Bandarjaya 5 Mei 2021

......................................... AMIN WAHYUDIN HUSNI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Yang Membuat Pernyataan

AMIN WAHYUDIN HUSNI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

AMIN WAHYUDIN HUSNI

HADI OKTARISMAN, S.IP .M.Si

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bandarjaya 5 MEI 2021

Yang Membuat Pernyataan

AMIN WAHYUDIN HUSNI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: *)

Nomor : . .............., .........................20....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIN WAHYUDIN HUSNI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:*)

Yang Membuat Pernyataan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nomor : . .............., .........................20....

HADI OKTARISMAN DAHIRON

Nama AMIN WAHYUDIN HUSNI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Yang Membuat Pernyataan

II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Riwayat Hidup Calon Kepala Desa Hal.2 dari 4

III. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Nama Diklat/ No & Tahun

IV. PENGALAMAN PEKERJAAN

VII. KETERANGAN KELUARGA

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

4. BAPAK DAN IBU SUAMI/ISTRI (MERTUA)

6. SAUDARA KANDUNG ISTERI/SUAMI

No Nama Jenis Tempat/ Pekerjaan Keterangan

Nama :AMIN WAHYUDI

1. Penduduk Desa .Bandarjaya Kecamatan .Air Sugihan Kab.OKI;

Nomor : . ........................., ................. 2021

HADI OKTARISMAN AMIRUL MIKMININ

KOP SURAT SEKOLAH