Ditulis tangan (3 rangkap)

CONTOH FORMAT
SURAT LAMARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Desa ............, .................. ..

Kepada Yth. :

Perihal : Permohonan Pencalonan Panitia Pemilihan Kepala

Kepala Desa ............... Desa .............. Tahun .....
di-
........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….....
Jenis kelamin : ………………………………………………….....
Pendidikan : ………………………………………………….....
Pekerjaan : ………………………………………………….....
Agama : ………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………….....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pemilihan
Kepala Desa ............. Tahun .....

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan

persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa sebagai
berikut:
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika.
3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
4. Surat pernyataan tidak pernah menjabat Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan.
5. Surat pernyataan sanggup tidak mengundurkan diri setelah
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
6. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal dan berdomisili
di Desa setempat setelah dilantik sebagai Kepala Desa.
7. Fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
sebagai berikut :
a. Fotokopi ijazah/STTB SD/sederajat yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang.
b. Fotokopi ijazah/STTB SMP/sederajat yang dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang.
c. Fotokopi ijazah/STTB SMU/sederajat yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang. (Catatan : lampiran ini
menyesuaikan tingkat pendidikan pelamar).
d. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. (Catatan :
lampiran ini menyesuaikan tingkat pendidikan pelamar).
8. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang.
9. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
10. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
11. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa saya tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
12. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa yang
bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.
13. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum
Daerah.
14. Surat keterangan dari Camat bahwa saya tidak pernah
menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
15. Surat keterangan bebas narkoba, psikotropika dan zat adiktif
lainnya dari dokter pemerintah.
16. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang
berwarna merah sebanyak 4 (empat) lembar.
17. Fotokopi SK Pengangkatan dan/atau Pemberhentian dalam
jabatan pada lembaga pemerintahan tingkat Desa dan/atau
lembaga kemasyarakatan Desa yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang. (Catatan : lampiran ini menyesuaikan
kebutuhan pelamar, dan akan sangat berguna apabila terdapat
Bakal Calon Kepala Desa lebih dari 5 orang).
18. Fotokopi surat permohonan cuti. (Catatan : lampiran ini wajib
bagi pelamar yang masih menduduki jabatan Kepala Desa,
anggota BPD dan Perangkat Desa).
19. Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian. (Catatan :
lampiran ini wajib bagi pelamar yang berstatus PNS).
20. Anggota Tentara Nasional Indonesia/Polisi Republik Indonesia
yang mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa, wajib
memenuhi persyaratan yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku bagi Tentara Nasional
Indonesia/Polisi Republik Indonesia. (Catatan : lampiran ini
wajib bagi pelamar yang berstatus TNI/POLRI).

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan pencalonan Kepala Desa ini disampaikan terima
kasih.
Hormat Saya,

Materai

...............................