…………, .................

2023

Kepada

Yth. Ketua PPS Pemilihan

Kuwu ..........................
Kecamatan ………….....
di-
............................

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KUWU

Memenuhi ketentuan dalam pengumuman Pembukaan Pendaftaran

Bakal Calon pada Pemilihan Kuwu Serentak di Kabupaten Cirebon
Tahun 2023, dengan ini saya sampaikan bahwa saya :

Nama lengkap : ...................................................................

Tempat, Tangal Lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Pendidikan terakhir : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
: ...................................................................
No HP : ………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan diri untuk mendaftar sebagai :

- bakal calon Kuwu : ..............
- Kecamatan : ..............
- Masa Jabatan : Tahun 2023 – 2029
sebagai bahan pertimbangan, berikut ini lampirkan berkas persyaratan
sebagai berikut :

No Jenis Berkas / Dokumen Jumlah Ket.

1 Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha 3 rangkap

Esa yang dibuat di atas bermeterai.
2 Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan 3 rangkap
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat di atas
bermeterai.
3 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu 3 rangkap
yang dibuat di atas bermeterai cukup.
4 Surat pernyataan bersedia berdomisili dan bertempat 3 rangkap
tinggal di desa setempat bagi calon kuwu yang berdomisili
di luar desa setempat apabila terpilih sebagai Kuwu, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas materai.
5 surat pernyataan tidak akan membebaskan Pajak Bumi dan 3 rangkap
Bangunan kepada masyarakat apabila terpilih sebagai kuwu
6 Ijazah ijazah SD/MI Sederajat dan SMP/MTs Sederajat 3 rangkap
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang.
7 Akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat dari Dinas 3 rangkap
Kependudukan dan Catatan Sipil.
8 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau surat 3 rangkap
keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.
Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri 3 rangkap
yang berisi :
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih.
b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
9 Surat Keterangan bahwa tidak sedang menjalani hukuman 3 rangkap
pidana penjara yang dikeluarkan oleh Kejaksaan Negeri.
10 Surat surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari 3 rangkap
Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah
11 surat keterangan bebas Narkoba dari Rumah Sakit 3 rangkap
Pemerintah di tempat pemohon berdomisili
12 surat pernyataan di atas materai yang menyatakan tidak 3 rangkap
pernah menjadi Kuwu selama 3 (tiga) kali masa jabatan
baik berturut-turut atau tidak secara berturut-turut dalam
wilayah NKRI, termasuk:
1. masa jabatan kuwu antar waktu terhitung 1 (satu) kali
masa jabatan; dan
2. kuwu dengan masa jabatan 10 (sepuluh) tahun yang
diangkat berdasarkan Undang-Undang Nomor 22
Tahun 1999 terhitung 2 (dua) kali masa jabatan
13 Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari 3 rangkap
Polres/Polresta
14 Surat Ijin tertulis dari pimpinan instansi induk dan Badan 3 rangkap
Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah/BKPSDM
(bagi PNS).
15 Surat Ijin tertulis dari suami / istri bagi bakal calon yang 3 rangkap
sudah menikah.
16 Surat Surat keterangan dari Inspektorat yang menyatakan 3 rangkap
tidak memiliki tunggakan atas tindak lanjut hasil
pemeriksaan dari Aparat Pengawas Internal Pemerintah
(APIP) / Inspektorat bagi bakal calon kuwu dari kuwu yang
masih aktif sebagai kuwu (incumbent) atau PNS yang pernah
menjadi penjabat kuwu.
17 Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Kuwu 3 rangkap
18 Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4x6 4 buah
 Demikian surat/formulir permohonan ini saya buat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai bahan periksa.

Bakal Calon Kuwu ......................

Kecamatan ............................

Materai

.....................................

Catatan :
1. Berkas persyaratan sebanyak 3 (tiga) rangkap terdiri dari :
a. 1 (satu) rangkap berkas asli; dan
b. 2 (dua) rangkap berkas fotokopi.
2. Ketentuan Pas Foto :
a. Latar belakang foto berwarna putih;
b. Posisi kepala menghadap lurus kedepan.