PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD)

DESA …………. KECAMATAN………….

KABUPATEN WAJO

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA .........
KECAMATAN ......... PADA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
DALAM DAERAH KABUPATEN WAJO TAHUN 2023

1. Pada hari ini ....... Tanggal ..... Bulan ......Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Bertempat
di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa (PPKD) Desa ………… telah dilakukan
Verifikasi Berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Desa ......... Kecamatan ...........
Atas nama:
a. ..................... : Memenuhi Persyaratan/Tidak Memenuhi Persyaratan
b. ..................... : Memenuhi Persyaratan/Tidak Memenuhi Persyaratan
c. ..................... : Memenuhi Persyaratan/Tidak Memenuhi Persyaratan
d. ..................... : Memenuhi Persyaratan/Tidak Memenuhi Persyaratan
e. ..................... : Memenuhi Persyaratan/Tidak Memenuhi Persyaratan
2. Pelaksanaan Verifikasi Berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Desa berjalan Aman,
Tertib dan Lancar (Ceklis Hasil Verifikasi Terlampir)

3. Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai Bahan Administrasi Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa Serentak Dalam Daerah Kabupaten Wajo Tahun 2023

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD) DESA ........

KECAMATAN ............

KETUA SEKRETARIS

........................ ........................
 CEKLIS VERIFIKASI BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
DALAM DAERAH KABUPATEN WAJO TAHUN 2023

NAMA BAKAL CALON : …………………

DESA PEMILIHAN : …………………
N TIDAK
ADMINISTRASI BAKAL CALON ADA KET.
O ADA
1 Surat Keterangan sebagai bukti warga Negara Indonesia
2 Surat Pernyataan bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
3
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945
Foto Copy Ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai
4
tingkat terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
5 Foto Copy Akta kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir
6 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
7 Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
8 telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) Tahun atau lebih
9 SKCK dari Kepolisian
Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
10
dicabut Hak Pilihnya
Surat Pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah
11
menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali Masa Jabatan
Surat Keterangan dari Pemerintah Kabupaten asal bahwa yang
12 bersangkutan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
Masa Jabatan
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter
13
Pemerintah
Surat Keterangan Bebas Narkotika, Obat terlarang dan zat adiktif
14
lainnya dari Dokter Pemerintah
Surat Pengunduran diri sebagai anggota BPD bagi anggota BPD
15
sebelum Pendaftaran
16 Surat Pernyataan tidak sedang menjadi pengurus partai politik
Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa dan Laporan Kegiatan
Pertanggung Jawaban akhir masa Jabatan Kepala Desa bagi
17
Kepala Desa yang mencalonkan dirikembali dan bebas temuan
dari Inspektorat Daerah Kabupaten Wajo
Surat Penrnyataan besedia bertempat tinggal dimana Calon
18
Kepala Desa terpilih menjadi Kepala Desa
Surat Izin atau Rekomendasi dan persetujuan dari pejabat yang
19
berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil
Surat Izin atau Rekomendasi dan persetujuan dari pejabat yang
20
berwenang bagi TNI, POLRI dan Karyawan BUMN/BUMD
21 Daftar Riwayat Hidup

…………, ……, September 2023

PPKD DESA …………………

KETUA SEKRETARIS

........................ ........................