DOKUMEN

KELENGKAPAN CALON KEPALA DESA

DESA …………………..
KECAMATAN…………………….
KABUPATEN ENREKANG
TAHUN 2021
 ..........................., ................................. 2021

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ...........................
Kecamatan ....................................................
di
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Nomor ...................... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai 3 rangkap
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara 3 rangkap
2. Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika bermaterai
3 Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermaterai 3 rangkap

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjadi Anggota Partai Politik Atau Organisasi Terlarang 3 rangkap
4
Lainnya bermaterai
Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal Di Desa Yang Bersangkutan Paling Lambat 6 3 rangkap
5
(Enam) Bulan Setelah Pelantikan bermaterai
6 Foto copy ijazah mulai pertama sampai terakhir yang telah dilegalisir 3 rangkap

7 Foto copy akta kelahiran dilegalisir 3 rangkap

8 Foto copy kartu tanda penduduk dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir 3 rangkap

9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Skck) 3 rangkap

Surat Keterangan dari ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
10 berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena 3 rangkap
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 tahun atau lebih
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai 3 rangkap
11
dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap
Surat Keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari 3 rangkap
12
Bupati Enrekang
surat keterangan berbadansehat, bebas narkotika, danobat terlarang dari dokter pemerintah 3 rangkap
13
setempat
14 Surat Keterangan cuti bagi kepala desa yang mencalonkan diri kembali 3 rangkap
15 Surat Keterangan cuti bagi aparat desa yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa 3 rangkap

16 Surat Pengunduran diri bagi anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa 3 rangkap

17 Surat Izin dari Bupati bagi PNS yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa 3 rangkap
18 Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 3 rangkap
19 Surat Keterangan Bebas Temuan bagi Kepala Desa yang mencalonkan kembali 3 rangkap
Surat Keterangan dari Kecamatan bahwa telah mengumpulkan Laporan Penyelenggaraan
20 3 rangkap
Pemerintahan Desa Akhir masajabatan bagi Kepala Desa yang mencalonkan diri kembali
Surat izin tertulis dari atasan/Kepala OPD yang mengangkatnya bagi Pegawai Tidak tetap yang 3 rangkap
21
mencalonkan diri menjadi Kepala Desa
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa ...................................

 (.............................................)
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya
anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai 10.000

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..............................
Kecamatan ................................. akan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, undang-undang dasar negara
republik indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan negara kesatuan republik indonesia dan
bhineka tunggal ika serta setia pada Pemerintah Negara Republik Indonesia
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai 10.000

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari anggota partai politik
dan organisasi terlarang lainnya, apabila dikemudian hari saya terbukti terdaftar sebagai anggota partai politik dan
organisasi terlarang saya bersedia diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai 10.000

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi
calon Kepala Desa ............................................... Kecamatan .....................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai 10.000

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

....................................................................

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia bertempat
tinggal di Desa .................................... Kecamatan ..................................... Kabupaten Enrekang paling lambat 6
bulan setelah pelantikan. Dan apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diproses sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

.........................................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan & materai 10.000

NAMA LENGKAP
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA ......................
KECAMATAN .......................

1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ............................ orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Diklat yang pernah diikuti : a. ..............................................................
(diklat yang dilaksanakan pemerintah b. ..............................................................
Atau Lembaga yang bekerjasama c. ..............................................................
Dengan pemerintah)
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Kepala Desa.

............................................................................., ..............................20....
Bakal Calon Kepala Desa ...........................................
Kecamatan .........................................

tanda tangan

NAMA LENGKAP
 .........................., .........................
Kepada
Yth. Bupati Enrekang
Cq. Camat .................
Di _
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................

Jabatan : ................................

Alamat : ...............................

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti karena alasan pencalonan Kepala Desa,

selama .............(........................) hari, terhitung mulai tanggal ................................... sampai dengan tanggal
..........................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah .......................

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

........................

tanda tangan dan stempel

.............................
 ........................, ..............................
Kepada
Yth. Kepala Desa ..........................
di _
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................

Jabatan : ................................

Alamat : ...............................

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti karena alasan pencalonan Kepala Desa,

selama ............. (........................) hari, terhitung mulai tanggal ................................... sampai dengan
tanggal .........................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah ........................

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

........................