LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ........................................................................................
b. NIP : ........................................................................................
c. Pangkat/Gol. Ruang : ........................................................................................
d. Unit Kerja : ........................................................................................
e. Jenis Kelamin : ........................................................................................
f. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
g. Agama : ........................................................................................
h. Jabatan : ........................................................................................
i. Alamat : ........................................................................................
j. No. Hp. : ........................................................................................

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : ........................................................................................
b. Di : ........................................................................................
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/laki-laki sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : ........................................................................................
b. NIP / Nomor Indentitas : ........................................................................................
c. Agama : ........................................................................................
d. Alamat : ........................................................................................
e. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
f. Instansi : ........................................................................................
g. Jabatan / Pekerjaan : ........................................................................................
h. Pangkat / Gol. Ruang : ........................................................................................
i. No. HP : ........................................................................................
2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah (Fotocopy) Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas photo saya ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar kartu keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi Suami saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

..........................................