Anda di halaman 1dari 2

Model NL

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI


PERNIKAHAN LUAR NEGERI

Nomor : .........................

Kepala KUA Kecamatan ....... menerangkan telah mendaftarkan bukti


pernikahan yang dilakukan di luar negeri dengan rincian data sebagai berikut:
A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ..........................................
B. Tanggal, bulan, dan tahun pernikahan dilangsungkan : ....................
C. Nomor bukti pernikahan : ...............................................................
D. SUAMI
1. Nama : ...................................
2. Bin : ...................................
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor : ...................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...................................
5. Kewarganegaraan : ...................................
6. Agama : ...................................
7. Pekerjaan : ...................................
8. Alamat :
................................... ..........
.........................

E. ISTRI
1. Nama : ...................................
2. Binti : ...................................
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor : ...................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...................................
5. Kewarganegaraan : ...................................
6. Agama : ...................................
7. Pekerjaan : ...................................
8. Alamat :
................................... ...........
........................

F. WALI NIKAH
Status Wali (Nasab/Hakim) : ...................................
Sebab wali : ...................................
1. Nama : ...................................
2. Bin : ...................................
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor : ...................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...................................
5. Kewarganegaraan : ...................................
6. Agama : ...................................
7. Pekerjaan : ...................................
8. Alamat :
................................... ..........
.......................

G. MAS KAWIN : ...................................


H. PERJANJIAN : ...................................
(bila ada lampirkan):
I. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN DI KBRI/KJRI : ..................
1. KBRI/KJRI
Nama : ...................................
Jabatan : ...................................
Tanggal Pencatatan : ...................................
Nomor Akta : ...................................

2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI : .............


Nama : ...................................
Jabatan : ...................................
Tanggal Pencatatan : ...................................
Nomor Akta : ...................................
J. YANG MENDAFTARKAN
1. Nama Pendaftar : ...................................
2. NIK : ...................................
3. Alamat : ...................................

https://nikahdikua.com/2020/07/07/surat-keterangan-pendaftaran-bukti-pernikahan-luar-negeri /
...........................,20..
Kepala KUA Kecamatan ..................

...................................

Catatan
Surat Keterangan ini dibuat rangkap 2, lembar pertama untuk yang
bersangkutan dan lembar kedua untuk arsip.

Anda mungkin juga menyukai