INSTRUMEN MONITORING

EVALUASI KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA
DI JAWA TENGAH TAHUN 2017

INSTRUMEN KABUPATEN

1. Kementerian Agama Kab/Kota : ………………………………………………………………………

2. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………

3. Jumlah KUA Kecamatan : ………………………………………………………………………

(semua KUA ngisi Instrumen)

4. Jumlah PAI Fungsional/PNS : ……………………………………………………………………...

(Semua PAIF untuk ngisi Instrumen)

5. Rekap Data PAI Fungsional/PNS :  Ada  Tidak ada

(Lampirkan Foto Copy)

6. Adakah Penyuluh Agama Islam (PAI) :  Ada  Tidak ada

Fungsional/PNS Pend. S1 yang belum
mengikuti diklat calon penyuluh
(lampirkan data Penyuluh dimaksud)

7. Sudahkah Keputusan Dirjen Bimas Islam Kemenag RI :  sudah  belum

No. 298 Tahun 2017 tenatang Pedoman PAI non PNS
dilaksanakan sesuai ketentuan

8. Jumlah Penyuluh Agama Islam non PNS : ……………………………………………………

(Semua PAI non PNS untuk ngisi Instrumen)

9. Adakah SK. Kepala Kantor Kementerian Agama :  Ada  Tidak ada

Kab/Kota tentang Pengangkatan PAI non PNS
(Lampirkan Foto Copy)

10. Adakah Rekap Laporan Kepala KUA tentang :  Ada  Tidak ada
Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban Kinerja secara
terlulis oleh PAI non PNS (Dirjen Bimas Islam No.
298 Th. 2017)

11. Adakah Rekap Laporan Kepala Kementerian Agama :  Ada  Tidak ada
Kab/Kota tentang Pelaporan Bukti Pertanggung
jawaban Kinerja secara terlulis oleh PAI non PNS
(Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017) lampirkan

12. Data Evaluasi Kinerja PAI non PNS tahunan oleh :  Ada  Tidak ada
Kementerian Agama Kab/Kota (Dirjen Bimas Islam
No. 298 Th. 2017) Lampirkan

13. Berapa bulan Pencairan Honorarium PAI non PNS : Per 1 Bln Per 2 Bln Per 3 Bln

14. Operator SIM PENAIS Kab/Kota :  Ada  Tidak ada

15. Nama Lengkap Operator : ……………………………………………………..

16. Lampirkan Dokumen – Dokumen Pendukung meliputi :
1. Dokumen Rekap Data Penyuluh Agama Islam Fungsional/PNS
2. Dokumen SK. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota tentang Pengangkatan PAI non
PNS
3. Dokumen Rekap Laporan Kepala KUA tentang Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban
Kinerja secara terlulis oleh PAI non PNS (Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017)
4. Dokumen Rekap Laporan Kepala Kementerian Agama Kab/Kota tentang Pelaporan Bukti
Pertanggung jawaban Kinerja secara terlulis oleh PAI non PNS (Dirjen Bimas Islam No. 298
Th. 2017)

17. Menurut saudara apa saja persoalan-persoalan yang dihadapi PAI Fungsional/PNS dan PAI non
PNS dalam melaksanakan tugasnya ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Catatan selama monitoring (petugas Monitoring) :

....................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19. Rekomendasi Petugas :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..................................................... 2017

Mengetahui
Petugas Monitoring Pejabat Kemenag Kab/Kota

................................................. ..................................................
NIP.
 INSTRUMEN MONITORING
EVALUASI KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA
DI JAWA TENGAH TAHUN 2017

INSTRUMEN KUA KECAMATAN

1. Nama KUA Kecamatan : ………………………………………………………………………

2. Alamat Kantor : ………………………………………………………………………

3. Telepon Kantor : ………………………………………………………………………

4. Nama Kepala KUA : ………………………………………………………………………

5. Jumlah PAI Fungsional/PNS yang : ……………………………………………………………………...

bertugas di KUA Kecamatan

6. Sebutkan Nama PAI Fungsional/PNS : ………………………………………………………………………

dimaksud ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

7. Jumlah PAI non PNS KUA Kecamatan : ………………………………………………………………………

8. Rekap Data PAI non PNS KUA Kecamatan :  Ada  Tidak ada
(Lampirkan Foto Copy)

9. Apakah saudara sudah membaca dan mempedomani :  Ada  Tidak ada

Keputusan Dirjen Bimas Islam Kemenag RI No. 298
Tahun 2017 tenatang Pedoman PAI non PNS

10. Data nama kelompok binaan bagi PAI non PNS. :  Ada  Tidak ada
(Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017)
Lampirkan

11. Apakah ada Rekap Laporan Kepala KUA tentang :  Ada  Tidak ada
Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban Kinerja secara
terlulis oleh PAI non PNS kepada Kakankemenag
Kab/Kota. (Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 298
Th. 2017) Lampirkan

12. Apakah PAI non PNS membuat perencanaan :  buat semua  Tidak buat semua
bimbingan dan penyuluhan (jadwal, waktu, materi,  Sebagian membuat
target dan tujuan) (Keputusan Dirjen Bimas Islam
No. 298 Th. 2017) lampirkan

13. Apakah PAI non PNS membuat laporan secara :  Ada  Tidak ada
tertulis, ditujukan kepada Kepala KUA dengan
tembusan kepada Ketua POKJA/Penyuluh Fungsional
di wilayah kerjanya (Keputusan Dirjen Bimas Islam
No. 298 Th. 2017) Lampirkan

14. Adakah absensi Kehadiran bagi PAI non PNS :  Ada  Tidak ada

15. Meja kursi bagi masing-masing PAI non PNS :  Ada  Tidak ada
16. Lampirkan Dokumen – Dokumen Pendukung meliputi :
5. Dokumen data nama kelompok binaan bagi PAI non PNS.
6. Dokumen Laporan Kepala KUA tentang Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban Kinerja
secara terlulis oleh PAI non PNS kepada Kakankemenag Kab/Kota.
7. Dokumen data PAI non PNS membuat perencanaan bimbingan dan penyuluhan (jadwal,
waktu, materi, target dan tujuan)
8. Dokumen PAI non PNS membuat laporan secara tertulis, ditujukan kepada Kepala KUA
dengan tembusan kepada Ketua POKJA/Penyuluh Fungsional di wilayah kerjanya

17. Menurut saudara apa saja persoalan-persoalan yang dihadapi PAI non PNS dalam
melaksanakan tugasnya ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

18. Catatan selama monitoring :

a. : ............................................................................................................................................................................................
.

b. : ............................................................................................................................................................................................
.

c. : ............................................................................................................................................................................................
.

d. : ............................................................................................................................................................................................
.

19. Rekomendasi Petugas :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..................................................... 2017

Mengetahui
Petugas Monitoring Kepala KUA

................................................. ..................................................
 NIP.

INSTRUMEN MONITORING
EVALUASI KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA
DI JAWA TENGAH TAHUN 2017

INSTRUMEN PENYULUH AGAMA ISLAM FUNGSIONAL/ PNS

1. Nama Penyuluh Fungsional/PNS : ………………………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

3. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………

4. CPNS Tahun : ………………………………………………………………………

5. Jabatan Fungsional Penyuluh sejak tahun : ………………………………………………………………………

6. Nama KUA Tempat Tugas : ……………………………………………………………………...

7. Alamat KUA : ………………………………………………………………………

8. Nama Kepala KUA : ……………………………………………………………………….

9. Jumlah PAI PNS di wilayah KUA : .....................................................................................................

10. Apakah saudara sudah membaca dan mempedomani :  Sudah  Belum

peraturan tentang jabatan fungsional PAI

11. Data kelompok binaan bagi Penyuluh Agama Islam :  Ada  Tidak ada
Fungsional (Lampirkan )

12. Dokumen perencanaan bimbingan dan penyuluhan :  Ada  Tidak ada

(jadwal, waktu, materi, target dan tujuan) lampirkan

13. Meja kerja bagi PAI PNS di KUA :  Ada  Tidak ada

14. Lampirkan Dokumen – Dokumen Pendukung meliputi :

9. Rekap dokumen Data nama kelompok binaan bagi PAI Fungsional/ PNS.
10. Rekap dokumen perencanaan bimbingan dan penyuluhan (jadwal, waktu, materi, target
dan tujuan)

15. Hambatan dan kendala apa saja bagi saudara dalam melaksanakan tugas-tugas
kepenyuluhan ditempat saudara ?
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Bagaimana penilaian saudara tentang peran Penyuluh Agama Islam non PNS dalam
melaksanakan tugas-tugas kepenyuluhan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

17. Sebutkan hambatan dan kendala yang saudara hadapi dalam mengkoordinasikan PAI non
PNS dalam melaksanakan tugas kepenyuluhan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. Catatan selama monitoring (di isi petugas monitoring) :
e. : ............................................................................................................................................................................................
.
f. : ............................................................................................................................................................................................
.
g. : ............................................................................................................................................................................................
.
h. : ............................................................................................................................................................................................
.

19. Rekomendasi Petugas monitoring :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..................................................... 2017

Mengetahui
Petugas Monitoring Penyuluh

................................................. ..................................................
 INSTRUMEN MONITORING
EVALUASI KINERJA PENYULUH AGAMA ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA
DI JAWA TENGAH TAHUN 2017

INSTRUMEN PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS

1. Nama Penyuluh non PNS : ………………………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

3. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………

4. Nomor Regestrasi : ………………………………………………………………………

5. Bidang Tugas/Spesialisasi : ………………………………………………………………………

6. Nama KUA Tempat Tugas : ……………………………………………………………………...

7. Alamat KUA : ………………………………………………………………………

8. Nama Kepala KUA : ……………………………………………………………………….

9. Nama Ketua POKJALUH : .....................................................................................................

10. Apakah saudara sudah membaca dan mempedomani :  Sudah  Belum

Keputusan Dirjen Bimas Islam Kemenag RI No. 298 Tahun
2017 tenatang Pedoman PAI non PNS

11. Data kelompok binaan bagi PAI non PNS. (Keputusan :  Ada  Tidak ada
Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017) Lampirkan

12. Dokumen Laporan Bulanan Kepada Kepala KUA tentang :  Ada  Tidak ada
Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban Kinerja secara
terlulis untuk diteruskan kepada Kakankemenag
Kab/Kota dengan tembusan kepada Ketua
POKJA/Penyuluh Fungsional di wilayah kerjanya.
(Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017)
Lampirkan

13. Dokumen perencanaan bimbingan dan penyuluhan :  Ada  Tidak ada

(jadwal, waktu, materi, target dan tujuan) (Keputusan
Dirjen Bimas Islam No. 298 Th. 2017) lampirkan

14. Kehadiran di KUA Kecamatan dalam 1 Minggu (lampirkan :  1 kali  2 kali

 absensi kehadiran)  3 kali  4 kali

15. Meja kerja bagi PAI non PNS :  Ada  Tidak ada

16. Lampirkan Dokumen – Dokumen Pendukung meliputi :

11. Data nama kelompok binaan bagi PAI non PNS.
12. Dokumen Laporan Kepada Kepala KUA tentang Pelaporan Bukti Pertanggung jawaban
Kinerja secara terlulis oleh PAI non PNS dengan tembusan kepada Ketua POKJA/Penyuluh
Fungsional di wilayah kerjanya untuk diteruskan kepada Kakankemenag Kab/Kota.
13. Dokumen perencanaan bimbingan dan penyuluhan (jadwal, waktu, materi, target dan
tujuan)

17. Bagaimana peran Penyuluh Agama Islam Fungsional/PNS dalam mengkoordinasikan tugas-
tugas kepenyuluhan saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

18. Sebutkan hambatan dan kendala yang saudara hadapi dalam melaksanakan tugas
kepenyuluhan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
19. Catatan selama monitoring bagi petugas monitoring :
i. : ............................................................................................................................................................................................
.
j. : ............................................................................................................................................................................................
.
k. : ............................................................................................................................................................................................
.
l. : ............................................................................................................................................................................................
.

20. Rekomendasi Petugas monitoring :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

..................................................... 2017
 Mengetahui
Petugas Monitoring Penyuluh

................................................. ..................................................