PENGURUS KABUPATEN/KOTA

PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

………………………………….

SURAT KEPUTUSAN
No : SKEP/001/PBSI-…../…../2017

Tentang,
PENGESAHAN PERKUMPULAN BULUTANGKIS ………………………………………
MENJADI ANGGOTA PENGKAB/PENGKOT PBSI …………………….

PENGURUS KABUPATEN/KOTA PBSI …………………….

Menimbang : a. bahwa Perkumpulan Bulutangkis ………… telah mengajukan

permohonan menjadi anggota Pengkab/Pengkot PBSI
…………………… dengan Nomor Surat …........;
b. bahwa Pengkab/Pengkot PBSI ........telah melakukan verifikasi
terhadap Perkumpulan Bulutangkis.........;
c. bahwa berdasarkan hasil verifikasi, Perkumpulan Bulutangkis
......... telah memenuhi segala persyaratan sebagaimana
ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PBSI;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf c dan untuk
tertib administrasi perlu ditetapkan Keputusan
Pengkab/Pengkot PBSI .......tentang Pengesahan Perkumpulan
Bulutangkis...... menjadi anggota Pengkab/Pengkot PBSI.......;
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PBSI
2. Surat Keputusan Pengurus Pusat PBSI Nomor:
SKEP/010/0.3/II/2017 tanggal 10 Februari 2017 tentang
Peraturan Keabsahan dan Sistem Informasi PBSI.
Memperhatikan : Laporan Tim Verifikasi tanggal...... tentang hasil verifikasi
faktual terhadap persyaratan yang dilaporkan PB. ……………

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN PENGURUS KABUPATEN/KOTA PBSI....... TENTANG
PENGESAHAN PERKUMPULAN BULUTANGKIS ............. MENJADI
ANGGOTA PENGKAB/PENGKOT PBSI .......

Pertama : Mengesahkan Perkumpulan Bulutangkis ..... menjadi anggota

Pengkab/Pengkot PBSI .......

Kedua : Nama-nama Pengurus, Pelatih dan Atlet PB. ...... tercantum

dalam lampiran yang tidak terpisahkan dengan Surat Keputusan
ini.
Ketiga : Selama menjadi anggota PB. ...... terikat dan wajib mentaati
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PBSI serta
Peraturan Organisasi PBSI baik yang dikeluarkan Pengurus
Pusat, Pengurus Provinsi ..... maupun Pengkab/Pengkot PBSI
................

Sekretariat Pengkab/Pengkot PBSI ..................... : .................................................................................., Indonesia

Telpon : ................................................., email : ……………………………………..
 Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : .....................
Pada Tanggal : ............... 2017

PENGURUS KABUPATEN/KOTA PBSI …………………………………….

KETUA UMUM SEKRETARIS

................... ……………………..

Tembusan Yth. : 1. Pengurus Pusat PBSI

2. Pengprov PBSI …………………………
3. Arsip

Sekretariat Pengkab/Pengkot PBSI ..................... : .................................................................................., Indonesia

Telpon : ................................................., email : ……………………………………..
Lampiran : Surat Keputusan Pengkab/Pengkot PBSI .........................
Nomor : SKEP/001/PBSI-…/…./2017
Tanggal : …………………………….. 2017

PROFIL ANGGOTA

Nama Perkumpulan : PB. …………………………………..

Alamat Sekretariat : ………………………………………………………….

Alamat Korespodensi : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Tempat Latihan : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

PENGURUS
Ketua : ………………………………………..

Sekretaris : ………………………………………..

Bendahara : ………………………………………..

.................. : dst............................

Pelatih : 1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. dst……

Atlet : Terlampir

Ditetapkan di …………………….. pada tanggal, ……………………. 2017

PENGURUS KABUPATEN/KOTA PBSI ……………………………….
KETUA UMUM SEKRETARIS

................... ……………………..

Tembusan Yth. :
1. Pengurus Pusat PBSI
2. Pengprov PBSI ..........................
3. Arsip

Sekretariat Pengkab/Pengkot PBSI ..................... : .................................................................................., Indonesia

Telpon : ................................................., email : ……………………………………..