Jakarta, 20 Februari 2018

Nomor : 665/PGD/130/II-2018
Lampiran : 1
Perihal : Sekolah Sepakbola Terafiliasi

Kepada
Yth. Ketua Asprov PSSI
Cq. Sekretaris Umum
di Tempat

Salam Sepakbola,

Sebagai tahap awal dari implementasi ketentuan Pasal 19A Statuta PSSI (Edisi 2018)
perihal “Lembaga Terafiliasi” dan bagian dari Program PSSI Turbo (yakni perapihan
administrasi data pemain serta pelaku sepak bola tanah air)

Maka PSSI dengan ini menyampaikan kriteria dasar yang harus dipenuhi Sekolah Sepak
Bola agar dapat terdaftar sebagai sebuah Lembaga Terafiliasi PSSI. Adapun
sebagaimana disebutkan dalam Pasal 19A Statuta PSSI, ketentuan yang lebih rinci
mengenai afiliasi akan diatur dalam regulasi teknis yang akan disetujui oleh Komite
Eksekutif PSSI kemudian.

Kriteria dasar untuk Sekolah Sepak Bola terafiliasi adalah sebagai berikut:

1. Memiliki pelatih yang memegang Lisensi Kepelatihan PSSI D

2. Memiliki pengurus aktif
3. Memiliki minimum 2 tim sepak bola yang dapat bermain di 2 kelompok umur
berbeda (U-13, U-15, dsb)
4. Memiliki jadwal latihan rutin
5. Memiliki lapangan/home ground

Agar setiap Sekolah Sepak Bola di tiap Kota dan Kabupaten, dapat melengkapi formulir
terlampir sebagai pendahuluan persyaratan Sekolah Sepak Bola terafiliasi PSSI. Sebagai
tindak lanjut dari formulir afiliasi ini adalah berupa sistem akreditasi berjenjang bagi setiap
Sekolah Sepak Bola sebagai kontrol kualitas pembinaan usia muda yang akan ditentukan
dalam Regulasi Teknis sebagaimana disebutkan di atas.

Football Association of Indonesia

Jl. Kemang Timur V No 5, Bangka, Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12730 Indonesia
Phone: (+62) 21 27533231 | Fax (+62) 21 27533233 | secretariat@pssi.org | www.pssi.org

Page 1 of 2
Asosiasi Provinsi PSSI untuk dapat menyampaikan edaran ini kepada Asosiasi Kota PSSI
dan Asosiasi Kabupaten PSSI terkait. Terima kasih.

Sekretaris Jenderal,

Ratu Tisha

SF#1/DA#2/SF#3/RT-E#4

Football Association of Indonesia

Jl. Kemang Timur V No 5, Bangka, Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12730 Indonesia
Phone: (+62) 21 27533231 | Fax (+62) 21 27533233 | secretariat@pssi.org | www.pssi.org

Page 2 of 2
Halaman 1 dari 7

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN : Pemilik / Direktur Utama / Ketua Umum

*coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

KATEGORI : Sekolah Sepakbola (SSB)

DENGAN NAMA :
TANGGAL BERDIRI :
JULUKAN :
ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :
PROVINSI :
NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :

Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Sekolah Sepakbola yang berafiliasi dengan
PSSI dengan kelengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami
menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
, 2018

Mengetahui Menyetujui
Yang Mengajukan,
Asosiasi Provinsi PSSI Asosiasi Kota/Kabupaten PSSI

Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel Nama, Tanda Tangan, Stampel
Halaman 2 dari 7

Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

NAMA BADAN HUKUM :

BENTUK BADAN HUKUM :
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :

NOMOR TELEPON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :
SUSUNAN KEPENGURUSAN BADAN HUKUM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE

Halaman 3 dari 7

Jika berbentuk Perkumpulan/SSB, Data Pengurus, Sekretariat dan Manajemen Tim adalah
sebagai berikut :

DATA PENGURUS : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE

KETUA UMUM
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

DATA SEKRETARIAT : data lain boleh ditambahkan / disesuaikan

ALAMAT SEKRETARIAT :

TELEPON / FAKSIMILI :
ALAMAT EMAIL :
WEBSITE :
LAPANGAN LATIHAN :
ALAMAT LAP. LATIHAN :

JADWAL LATIHAN :

DATA / AKTIVITAS LAIN :

Halaman 4 dari 7

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)

ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 5 dari 7

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN

Halaman 6 dari 7

DATA TIM * data lain boleh ditambahkan / disesuaikan / per kelompok usia

KELOMPOK USIA :
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAJER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)

ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)

DOKTER TIM
FISIOTERAPIS
Halaman 7 dari 7

REKAP DAFTAR PEMAIN KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TGL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN