ASOSIASI

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
Stadion Rondong Demang Tenggarong
E-Mail : PSSIKUKAR@gmail.com
www.pssikukar.org

DATA DIRI PEMAIN FORMULIR A - 4

NAMA LENGKAP PEMAIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

UMUR :

TINGGI BADAN : BERAT BADAN :

AGAMA :

POSISI BERMAIN :
SPESIALISASI BERMAIN MENGGUNAKAN
KAKI :
NOMOR PUNGGUNG :

PENGALAMAN
TAHUN 2017 :
BERMAIN :
TAHUN 2018 :

TAHUN 2019 :

TAHUN 2020 :

PENGALAMAN DI
TAHUN 2019 :
KLUB :
TAHUN 2020 :

TAHUN 2021 :

Demikian data diri ini kami sampaikan dengan sebenarnya, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2021

Pemain,

___________________
NAMA TERANG & TANDA TANGAN