PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN KEMBANG JANGGUT

DESA HAMBAU
Alamat: Jl.Pertanian RT XI email:pemdes.hambau@gmail.com Kodepos:75557

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

NOMOR: B- /PDHB/PEM/140/10/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Feri Sandria

NIK : 6402102104950001
Tempat/Tgl Lahir : Hambau, 21 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Honorer
Alamat : Jl.Yek Singer, RT 08 Desa Hambau Kec.Kembang Janggut

Menyataan bahwa sampai dengan surat ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah,
apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan saya tidak benar atau palsu maka saya siap
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hambau, 05 Oktober 2020

Yang Menyatakan

FERI SANDRIA

Di ketahui oleh,
Kepala Desa Hambau

EKAMANSYAH