Kembang Janggut , 03 Pebruari 2021

Perihal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Haji

Karena Sakit Permanen

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kutai Kartanegara
Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah
Di - Tenggarong

Assalamu’alaikum wr.wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKAMANSYAH
Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................
NO. KTP : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : Jl. ....................................... RT. ....... No. .......,
Kel./ Desa ............................................ , Kec. ......................................,
Kab. KUTAI KARTANEGARA, Prov. KALIMANTAN TIMUR, Kode
Pos ...............
Nomor Telp/HP : ........................................ / .......................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pelimpahan porsi jemaah haji Sakit Permanen atas nama :

Nama : PATIMAH USMAN AKIL

Nomor Porsi : 2000055356
Tahun Pendaftaran / : 20 Desember 2011
Estimasi tahun keberangkatan : 1441H/2020M
Tanggal Pelunasan : 20 MEI 2020

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan bukti pendukung sebagai berikut :
1. Asli Setoran Awal / Lembar Validasi dan /atau Setoran Lunas BPS-Bipih;
2. Asli Lembar SPPH;
3. Asli Bukti transfer rekening BPKH;
4. Fotocopy Buku Tabungan Atas Nama Jamaah Yang Sakit Permanen;
5. Asli Surat Keterangan Sakit Dari Rumah Sakit Pemerintah Dengan Kategori Sakit (sesuai dengan
surat edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/33/2020 tentang Kategori Sakit
Permanen Dalam Penyelenggaraan Ibadah haji);
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
7. Fotocopy Kartu Keluarga;
8. Fotocopy Kutipan Ake Nikah;
9. Asli Surat Kuasa Ahli Waris;
10. Asli Surat Kuasa Penunjukan Ahli Waris;
11. Asli Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak;
12. Fotocopy KTP (Saksi);
13. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (Ahli Waris);
14. Fotocopy KT, KK, Kutipan Akte kelahiran, Kutipan Akte Nikah, Buku Rekening Tabungan
(Penerima Ahli Waris).
15. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 5 lembar.
16. dan saya bersedia memberikan keterangan dan menunjukkan berkas aslinya guna proses verifikasi
dan validasi sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.
Hormat saya,

materai

EKAMANSYAH _
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH SAKIT PERMANEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKAMANSYAH

Tempat dan Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang Sakit Permanen atas nama
PATIMAH USMAN AKIL nomor porsi 2000055356 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh
para pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan nomor porsi jemaah haji Sakit Permamen, maka saya siap bertanggung jawab secara
administratif dan /atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaaan dari pihak manapun.

KEMBANG JANGGUT, 03 PEBRUARI 2021

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI

EKAMANSYAH
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari PATIMAH USMAN AKIL dengan disaksikan
oleh :

1. Nama : HASRAT
Pekerjaan :
NIK :
Alamat (sesuai :
KTP/SIM)

2. Nama : NURPADLI
Pekerjaan :
NIK :
Alamat (sesuai :
KTP/SIM)

Menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa ..................................bin/binti*

................ Bertempat tinggal terakhir di Jalan. ......................... RT. ..... RW. ..... No. ..... Kelurahan/
Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten ................. Provinsi ................., Mengalami Sakit
Permanen mulai Hari ................. Tanggal .............................. dan dibuktikan dengan Surat Keterangan
Sakit Permanen yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai
Kartanegara dengan nomor : 445/22/III/2020 tanggal 29 Maret 2021. Semasa hidupnya
..................bin/binti ................ telah menikah secara sah menurut Negara dan sah secara Agama Islam
dengan seorang laki-laki/perempuan* yang bernama : ................... bin/binti* ..................., dari perkawinan
tersebut dicatat berdasarkan Kutipan Akte Nikah yang diterbitkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan .............................. Kabuapten/Kota* ........................... Nomor : ............... Tanggal ...............
tersebut telah melahirkan ............. (............) orang anak yang sampai saat ini masih hidup, yaitu :

1. Nama : EKAMANSYAH
Tempat dan Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

2. Nama : MASITAH
Tempat dan Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

3. Nama : SOPIAN
Tempat dan Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

4. Nama : ASPIANNUR
Tempat dan Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat (sesuai KTP/SIM) :
Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga, selain nama tersebut diatas, tidak ada lagi para ahli
waris dari PATIMAH USMAN AKIL , para ahli waris bersedia menandatangani pada masing-masing
materai. dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Kembang Janggut

Pada tanggal 03 Pebruari 2021

Para Ahli Waris PATIMAH USMAN AKIL Saksi-saksi,

MATERAI
MATERAI

1. (EKAMANSYAH) 1. (HASRAT)

MATERAI
MATERAI

2. (MASITAH) 2. (NURPADLI)

MATERAI

3. (SOPIAN)
MATERAI

4. (ASPIANNUR)

Mengetahui
Ketua RT/RW Kepala Desa / Lurah Camat Kecamatan ................
Kelurahan

......................................
...................................... ..............................
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI SAKIT
PERMANEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PATIMAH USMAN AKIL
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan :
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKAMANSYAH
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan :
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

3. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASITAH
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan :
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

4. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOPIAN
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan :
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

5. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASPIANNUR
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan :
Jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : EKAMANSYAH
Tempat dan Tanggal lahir :
Status Keluarga dengan jemaah :
meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM) :
Nama Ayah :

Selanjutnya disebut pihak Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular Sakit Permanen atas nama PATIMAH
USMAN AKIL nomor porsi 2000055356 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji
tahun 1441H/2020M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang
diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang belaku.

Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kembang Janggut, 03 Pebruari 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

MATERAI

MATERAI

(EKAMANSYAH) 1. (PATIMAH USMAN AKIL)

MATERAI

2. (EKAMANSYAH)

MATERAI

3. (MASITAH)

MATERAI

4. (SOPIAN)

MATERAI

5. (ASPIANNUR)

Mengetahui
Ketua RT Kepala Desa Hambau Camat
Kecamatan Kembang
Janggut

...................................... .............................. ......................................