PAKTA INTEGRITAS PENDAMPING/OPERATOR

PROGRAM KELUARGA HARAPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RENI RISMA NURSARI
NIK : 3207264106930001
Alamat sesuai KTP : Dusun Campaka 02/01, Desa Kertamukti, Kecamatan
Cimerak, Kabupaten Pangandaran

Menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai pendamping/operator PKH di kementrian sosial
RI;
2. Bbersedia ditetapkan dan di tugaskan pada wilayah yang telah di tentukan dalam PKH
TAHUN 2016;
3. Bersedia melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan etentuan peraturan yang
berlaku secara jujur dan profesional untuk memberikan yang terbaik bagi keberhasilan
PKH;
4. Bersedia menggunakan segala potensi yang saya miliki utuk tujuan pemberantasan
korupsi sesuai instruksi presiden Nomor 5 Tahun 2014.
Demikian pernyataan ini saya buat bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas dan atau tidak
dapat menjalankan tugas dan fungsi yangdi amanahkan kepada saya, maka saya bersedia
menerima sanksi serta siap menghadapi segala konsekuensinya dan siap dibebastugaskan.

Pangandaran, 02 Agustus 2016

RENI RISMA NURSARI

Nama dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI PENGURUS,ANGGOTA
ATAU BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI RISMA NURSARI
NIK : 3207264106930001
Alamat sesuai KTP : Dusun Campaka 02/01, Desa Kertamukti, Kecamatan
Cimerak, Kabupaten Pangandaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi pengurus, anggota, dan atau berafiliasi
dengan partai politik tertentu.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan di buat dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup
menanggung risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Pangandaran, 02 Agustus 2016

RENI RISMA NURSARI

Nama dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/TNI/P0LRI/ ATAU
TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENI RISMA NURSARI
NIK : 3207264106930001
Alamat sesuai KTP : Dusun Campaka 02/01, Desa Kertamukti, Kecamatan
Cimerak, Kabupaten Pangandaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI

atau terikat kontrak krja dengan pihak lain dan saya bersedia mengikuti ketentuan serta
peraturan yang di tetapkan apabila saya dinyatakan lulus ujian/diterima sebagai
pendamping/operator program keluarga harapan (PKH) Tahun 2016 Kementrian Sosial RI.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 02 Agustus 2016

RENI RISMA NURSARI

Nama dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENEMPATAN LOKASI TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI RISMA NURSARI
NIK : 3207264106930001
Alamat sesuai KTP : Dusun Campaka 02/01, Desa Kertamukti, Kecamatan
Cimerak, Kabupaten Pangandaran

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia di tugaskan sebagai Pendamping/Operator

Program Keluarga Harapan (PKH) Tahun 2016, dan bersedia ditempatkan dengan pilihan
lokasi tugas (pilih salah satu):
( ) di seluruh wilayah indonesia;
( ) di propinsi yang sama dengan tempat tinggal;
( ) di kabupaten / kota yang sama dengan tempat tinggal;
( ) di kecamatamn yang sama dengan tempat tinggal;
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun.

Pangandaran, 02 Agustus 2016

RENI RISMA NURSARI

Nama dan tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAANBEKERJA SECARA PURNA WAKTU
DAN MENERIMA HONOR SESUAI KETENTUAN PKH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENI RISMA NURSARI
NIK : 3207264106930001
Alamat sesuai KTP : Dusun Campaka 02/01, Desa Kertamukti, Kecamatan
Cimerak, Kabupaten Pangandaran

Jika diterima sebagai Pendamping/Operator PKH, dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia bekerja secara purna waktu;
2. Bersedia menerima honor/gaji sesuai ketentuan PKH;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pangandaran, 02 Agustus 2016

RENI RISMA NURSARI

Nama dan tanda tangan