Jambi, 20 Juni 2018

Perihal : Permohonan Kepada Yth

Ketua Pengadilan Negeri Jambi
Di –
Jambi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Rasyid
Tempat/ Tanggal Lahir : Jambi, 04 – 04 – 1973
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pendidikan Terakhir : Aliyah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kejayaan Perum Laskar Anjani RT. 18
Kel. Rawasari Kec. Kota Baru Kota Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diberikan surat keterangan
tentang pernah dipidana penjara selama 4 bulan dari tanggal 04 Januari 2012 sampai 04 Mei
2012 terkait perkara pasal 363 tentang pencurian, sebagai bukti pemenuhan salah satu syarat
mengajukan Calon Legislatif Kota Jambi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

A. Rasyid
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Rasyid
Tempat/ Tanggal Lahir : Jambi, 04 – 04 – 1973
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pendidikan Terakhir : Aliyah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kejayaan Perum Laskar Anjani RT. 18
Kel. Rawasari Kec. Kota Baru Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pernah dipidana penjara
selama 4 bulan dari tanggal 04 Januari 2012 sampai 04 Mei 2012 terkait perkara pasal 363
tentang pencurian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemeritah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Jambi, 20 Juni 2018

Yang Menyatakan

A. Rasyid