SURAT PERNYATAAN KELUARGA TENTANG KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama ………………………………………………………………
NIK ………………………………………………………………
Pekerjaan ………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………
Hubungan dengan jenazah ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kematian dan mengajukan akta kematian atas nama
Nama ………………………………………………………………
No. NIK (no induk kependudukan) ………………………………………………………………
No. Kartu Keluarga ………………………………………………………………
Jenis kelamin ………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir ………………………………………………………………
Tempat Kematian (Kab/Kotamadya) ………………………………………………………………
Tanggal kematian ………………………………………………………………
Penyebab kematian ………………………………………………………………
Saksi 1
Nama ………………………………………………………………
NIK ………………………………………………………………
Pekerjaan ………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………

Saksi 2
Nama ………………………………………………………………
NIK ………………………………………………………………
Pekerjaan ………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadi perhatian. Terima kasih.

CATATAN

1. Setiap penduduk yang dengan sengaja memalsukan surat dan/atau dokumen kepada instansi
pelaksana dipidana dengan pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling
banyak Rp. 50.000.000,00 (Lima Puluh Juta Rupiah) sesuai pasal 93 Undang undang Nomor 23
tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Bab 12.
2. Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu melanggar pasal 242 (1) KUHP
dengan ancaman hukuman penjara selama-lamanya 7 (tujuh) tahun penjara

Surabaya……,……,2023
Saksi 1 Saksi 1 Yang mengajukan

(……………………) (……………………) (……………………)