SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua : .........................................

Alamat : .......................................

Pekerjaan : ........................................

Dengan ini Menyatakan Bahwa anak saya:

Nama : .............................................

Tempat dan tanggal lahir : ............................................

Jenis Kelamin : ...........................................

Kelas/Sekolah : ..............................................

Kami izinkan untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Jum’at, Sabtu dan Minggu
( PERJUSAMI) Tingkat Kecamatan Sangir Balai Janggo Di Bumi Perkemahan Muara Ganeh
dan Jujuhan di Plasma Bima II Sungai Kunyit, Nagari Sungai Kunyit pada tanggal 02 s/d 04
Agustus 2019.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sungai Kunyit, ........................................2019

(...............................................)