UNIVERSITAS ISLAM NEGERI No. Dok : FST-TU-AKM-FR-F.

24
SUNAN GUNUNG DJATI Tgl. Terbit : 1 September 2014
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI FORM (FR) No. Revisi: : 00
Jl. AH Nasution No. 105 Bandung Hal : 1/1

SURAT PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI PENGUJI

Nomor : Un.05/..../............./……/…… Bandung,...............................

Lamp. : 1 (satu) buah skripsi
Hal : Mohon Kesediaan Menjadi Penguji

Kepada Yth.
.....................................
di
Bandung

Assalamu’alaikum wr.wb.

Dengan ini disampaikan bahwa Fakultas Sains dan Teknologi akan

menyelenggarakan ujian skripsi sebagaimana daftar terlampir, dan kami mohon
kesediaan Bapak/Ibu sebagai Penguji pada ujian skripsi tersebut.

Selanjutnya apabila Bapak/Ibu tidak bisa melaksanakan sesuai waktu yang

dijadwalkan, mohon memberitahu secepatnya untuk dicarikan penggantinya.

Demikianlah atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

a.n. Dekan
Ketua Jurusan/Prodi.........

_____________________
NIP.
Tembusan;
1. Dekan (sebagai laporan)
2. Wadek Bidang Akademik
3. Arsip
.................................................................................potong di sini.....................................................................

Tanda Terima

Sudah diterima 1 (satu) buah skripsi atas nama : Sdr...................................................

Yang akan diujikan pada hari dan tanggal : ........................................................
Waktu : ........................................................
Tempat : ........................................................

Catatan: Bandung, ..............................

Tanda terima ini harus dikembalikan ke Dosen Penguji,
Subbag. Akademik & Kemahasiswaan
Fakultas paling lambat 3 hari sebelum ujian
dilaksanakan
...............................................