=====================================================================
Nomor : ................. Tempat, tgl/bln/thn
Lamp. : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional
Pondok Pesantren
____________________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Contoh: Surat Pernyataan Pesantren Permohon Izin Operasional
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ....................
Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional
pondok pesantren dengan identitas sebagai berikut:
NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan:
Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan
Mulai berdiri Tgl/Bln/Thn.
Alamat Lengkap
A
a. Bidang Ilmu
………………………… 1. Kitab…………………………………
………………………………………... 2. Kitab…………………………………
. 3. Kitab…………………………………
f. Lainya………………………… 1. Kitab…………………………………
………………………………………... 2. Kitab…………………………………
. 3. Kitab…………………………………
……………….,
…………………..2016
Pimpinan/Pengasuh Ponpes. ………
____________________________
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
………………………………………
Kepala Desa/Kelurahan
Nama Lengkap
NIP : ............................ (jika ada)
Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.
Nama : ……………………………………………………………………..
Jabatan :
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………, ………………….
Yang menyatakan,
……………………..
Nama terang, td tangan & stempel
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Magelang
di Tempat
Nama Lengkap
NIP : ............................
Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan.
2. Arsip