BERITA ACARA GRADUASI MANDIRI

KELUARGA PENERIMA MANFAAT

PROGRAM KELUARGA HARAPAN (PKH)

BERITA ACARA

Pada hari ini, ……………………….. tanggal ………………………… 2019 RT …….. RW

……….. Desa …….. Kecamatan …………., maka dengan ini menerangkan Bahwa KPM atas
nama :
Pengurus : ……………………………………

Nomer Peserta : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Dinyatakan dicabut keikutsertaannya sebagai penerima manfaat dalam Program Keluarga Harapan
(PKH) Kabupaten Bandung Barat dengan alasan :
1. KPM yang bersangkutan sudah tidak memenuhi persyaratan sebagai peserta Program
Keluarga Harapan (sudah mandiri, tidak ada kategori, pindah alamat) *coret yang tidak perlu
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil pengamatan di lapangan dan telah disurvei oleh
pendamping dan aparat setempat sebelum Berita Acara ini dikeluarkan. Surat Berita Acara ini
dibuat untuk kepentingan Program Keluarga Harapan

Disetujui Oleh :
Ketua RT .......... Ketua RW .......... Kepala Desa
Desa ………..

..................................... ..................................... .....................................

Mengetahui :
Kecamatan Pendamping

..................................... .....................................