Contoh : untuk Kepala Sekolah

Contoh
Kop Surat : Sekolah/Yayasan/UPTD Pendidikan Kec/Disdik Kab.
_______________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN MENGAJAR PER MINGGU

Nomor: ................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan ruang : ……………………………………………………
Jabatan : Pengawas Sekolah TK/SD/SMP/SMA/SMK
Unit Kerja : ……………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan ruang : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah
Bidang Studi pada Sertifikat Pendidik : ..........................................................................
Jumlah siswa yang dibimbing : ........................ anak/siswa ( Khusus Guru BK )
Mengajar Bidang Studi/Mapel : 1. ………………………………… : …. Jam
2. ………………………………… : …. Jam
3. ………………………………… : …. Jam

Jumlah : …. Jam

Sebagaimana tersebut dalam Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor :

………………………..Tanggal …………………, Tentang Pembagian Tugas Mengajar, bahwa
Guru tersebut diatas pada Semester II (dua) Tahun pelajaran 2014/2015 mempunyai beban
mengajar sebanyak ….. jam per minggu.

Jumlah siswa seluruhnya : ............................... siswa.

Jumlah Guru Seluruhnya (PNS/Non PNS) : ............................... guru.
Jumlah Kelas / Rombel seluruhnya : ............................... kelas.
Mengajar/Membimbing/ pada Rombel/ Kelas : ............................... kelas.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan, jika dikemudian hari ternyata isi Surat Keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sangsi hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

....................,............................. 2014

Mengetahui :
Kepala Dinas / Kepala UPTD Kecamatan Pengawas TK/SD/SMP/SMA/SMK

Ttd/stempel sekolah/instansi Ttd/stempel sekolah/instansi

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.

Keterangan :
- Apabila mengajar lebih dari satu sekolah Surat Keterangan Mengajar 24 Jam di buat oleh sekolah
masing-masing dan dilampiri SK Pembagian Tugas dan Jadwal mengajar ( Foto copy dilegalisir ).
- Guru Bimbingan Konseling ( BK ) cara pengisian menyesuaikan.
- Guru Yang diberi Tugas Tambahan sebagai Kepala Sekolah, Wakil Kepala sekolah, Kepala
Laboratorium, Kepala Perpustakaan, Kepala Bengkel harus dilampiri Surat Keputusan/SK( Foto
copy dilegalisir )
- Nama mata pelajaran dirinci perjamnya dan jumlah jam diakumulasi perminggunya.