PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEPANJEN 01
Alamat : Jl. Panggul Melati no. 61 Kepanjen - Gumukmas – Jember

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 5 2 4 0 6 0 1 4
Nomor Pokok Sekolah Nasional
2 0 5 2 3 6 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ /413.24.20523604/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala SDN Kepanjen 01 Kecamatan Gumukmas
Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :
Nama : Bayu Putra Ramadani
Nomor Induk Sekolah : 2047
Nomor Induk Siswa Nasional : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki - laki
Murid Kelas :4
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : Supriyono
Pekerjaan : Tani
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri di Jember dengan alasan permintaan orang
tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (RAPOR) yang bersangkutan.
Jember, ........................................
Kepala SDN Kepanjen 01

Kanti Rahayu, S.Pd

NIP. 19610525 198112 2 004

Setelah anak tersebut diterima/keluar dari sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali pada kami.
...........................................................................................................................................................
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ......................................................................................

Jenis Sekolah : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Desa – Kecamatan : ......................................................................................
Kabupaten – Propinsi : ......................................................................................
Diterima Tanggal .........................................................
: ......................................................................................
Di Tingkat Kelas Kepala Sekolah
: ......................................................................................

..............................................
NIP.

Format : S – 12
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah Dasar

di ............................................

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Bapak/Ibu/Wali*) dari Siswa :

Nama : .................................................................................................
Nomor Induk : .................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Siswa Kelas : .................................................................................................

Mengajukan Pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

Dasar Negeri : .......................................................................................
Desa/Kelurahan : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
Kabupaten : .................................................................................................
Provinsi : .................................................................................................
Dengan alasan : .................................................................................................

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

1. ..............................................

*) coret yang tidak perlu.

2. ..............................................