PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Karangsari Rt 06 Rw 03 Desa Pananjung Kecamatan Pangandaran
Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46396Tlp./Faks. (0265) 633186
Web Site: http://www.disdikbudpora-pnd.org Email: sekretariat@disdikbudpora-pnd.org

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA SEKOLAH
NOMOR : ……………………………......

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di …………............……….. telah dilaksanakan Serah Terima Jabatan dan
Pertanggungjawaban Kepala SD/SMP Negeri …................…………, berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Pangandaran Nomor : 821.2/KPTS. /2018 Tanggal 04 Juni 2018
Antara :
1. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Pangkat / Golongan Ruang : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Pangkat/ Golongan Ruang : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Pihak PERTAMA menyerahkan kepada pihak KEDUA berupa dokumen dengan rincian
sebagai berikut :
1. Keuangan ( terlampir )
2. Personil ( terlampir )
3. Inventaris ( terlampir )
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima , Yang menyerahkan,

………………………. …………………………
NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Komite
SDN /SMPN ...................................

............................................

Kepala Dinas Pendidikan Pengawas Pendidikan SD/SMP

Kabupaten Pangandaran Kabupaten Pangandaran

Drs. H. SURMAN, M.Pd. ………………………………..

NIP. 19610204 198204 1 005 NIP.
 Lampiran I Sertijab

KEADAAN KEUANGAN SEKOLAH

PER 31 Mei 2018
SDN / SMPN ..........................................

NO Jenis Keuangan Penerimaan Pengeluaran Sisa Keterangan

1 Keuangan BOS
2 Keuangan PAHE
3 Bantuan APBD
4 Bantuan APBN
/ Block Grand
5 Bantuan Komite
6 Bantuan Lain
7 Tabungan Murid

JUMLAH

Pangandaran, Mei 2018

Bendahara Kepala Sekolah

.................................... ..................................
Nip. Nip.

Lampiran I .a Sertijab

KEADAAN KEUANGAN TABUNGAN MURID

 PER 31 MEI 2018
SDN / SMPN ..........................................

NO Jenis Keuangan DEBIT KREDIT Sisa Keterangan

1 Jumlah Total
2 Jumlah Tunai
3 Jumlah di Bank
4 Jumlah di Koperasi
5 Jumlah Di Guru
6 Jumlah di Komite
7

JUMLAH

RINCIAN PEMINJAM TABUNGAN MURID

NO NAMA JUMLAH KETERANGAN

Pangandaran, Mei 2018

Bendahara Kepala Sekolah

.................................... ..................................
Nip. Nip.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ................... tanggal ....................... bulan JUNI tahun DUA RIBU
DELAPAN BELAS , yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. M. AGUS NURDIN, M.Pd.

Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
 Sesuai dengan Surat Tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Pangandaran Nomor : 800/..........-Disdikpora/2018 ditugaskan untuk melakukan
verifikasi internal kepala sekolah, berdasarkan Keputusan Bupati Pangandaran Nomor :
821.2/KPTS. / KEPPEG.2/2018 tanggal 04 Juni 2018 tentang pengangkatan dan
pemindahan Guru yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala SD, SMP.

Nama : ..........................................................
J a b a t a n : ...........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan buku-buku yang berada dalam pengawasan itu, kami menemukan
kenyataan sebagai berikut :

1. Uang kertas lembaran sejumlah : Rp.

2. Uang logam sejumlah : Rp.
3. Saldo pada Bank sejumlah : Rp.

Total : Rp.
Saldo yang menurut Buku Kas Umum : Rp. (-)

Perbedaan antara KAS dan BUKU : Rp.

Pangandaran, Juni 2018

Ketua Tim Virifikasi Kepala Sekolah,

Dr. H. M. AGUS NURDIN, M.Pd. ……………………………………..

NIP.19700815 199512 1 002 NIP.

Lampiran II Sertijab

A. KEADAAN PERSONIL SDN / SMPN ......................................................

NO. JENIS PEGAWAI JUMLAH KEERANGAN

1 Guru Kelas PNS (Guru Umum)
2 Guru PAI PNS
3 Guru Penjas PNS
4 Guru Sukwan/TKK
5 Penjaga
 B. KEADAAN KEMURIDAN SDN / SMPN .......................................................

No Kelas Banyaknya Jumlah

L P
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
Jumlah

Pangandaran, Juni 2018

Kepala Sekolah,

……………………………………..
NIP.

Lampiran III Sertijab

BERITA ACARA REKONSILIASI BARANG INVENTARIS

Pada hari ini .............. Tanggal ................... Bulan .......................... Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
NIP. : ...............................................
Jabatan : Pengurus Barang SD/SMP...........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan rekonsiliasi barang milik
Pemerintah Kabupaten Pangandaran sampai Bulan Juni Tahun 2018 yang ada pada SD /
SMP ....................................... dengan rincian sbb :

MUTASI 2018
NO. JENIS ASET SALDO 2017 SALDOAKHIR
TAMBAH KURANG
1. Tanah
 2. Peralatan dan mesin
3. Gedung Dan Bangunan
4. Jalan, Irigasi dan Jaringan
5. Aset Tetap Lainnya
6. KDP
7. Aset lainnya (RB)
JUMLAH

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah SD/SMP Pangandaran , Juni 2018
Pengurus Barang SD/SMP

................................................. .................................................
NIP. NIP.

Lampiran Sarana dan Prasarana Sekolah :

No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Tanah Sekolah Luas : Status Kepemilikan:

2 Gedung Sekolah
3 Gedung Perpustakaan
4 Gedung Labolatorium
5 Meja Guru
6 Kursi Guru
7 Meja Murid
8 Kursi Murid
9 Lemari
10 Komputer PC
11 Laptop
12 Printer
13
 Mengetahui,
Kepala Sekolah SD/SMP Pangandaran , 31 Desember 2017
Pengurus Barang SD/SMP

................................................. .................................................
NIP. NIP.