PEMERINTAH PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SRENGSENG SAWAH 14
Jl. H. Sibi Rt 002/Rw 02 Jagakarsa Jakarta Selatan Telp. (021) 78886035
email : srengseng_14@yahoo.co.id
Kode Pos : 12640

Nomor : /083.52 Oktober 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 1 Berkas Kepada
Hal : Permohonan Cuti Sakit Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
a.n. …………….. Kecamatan ………………..
di-
Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri

……………………………………….. menerangkan bahwa :

Nama : ……………………….

NIP/NRK : …………………………

Pangkat/Gol : …………………………

Jabatan : …………………………

Tempat Tugas : …………………………..

Bahwa pegawai diatas mengajukan Permohonan Cuti Sakit mulai

Tanggal …………………….. s/d ……………………… (……. hari) kerja,
karena sakit dan dirawat di RS ……………………….. Surat Keterangan Sakit
terlampir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak saya

ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah Dasar Negeri

…………………………

………………………
NIP ……………………………...