LEMBAR PERTANYAAN (KUESIONER) SANITASI SEKOLAH

Petunjuk :

1. Lembar kuesioner diisi oleh operator dapodik/ perwakilan guru di masing-masing

sekolah
2. Operator yang akan mengisi kuesioner dapat merujuk pada panduan pengisian data
sanitasi sekolah untuk setiap definisi operasional istilah/ pertanyaan. Panduan dapat
diakses melalui link berikut ini :
http://dapo.dikdasmen.kemdikbud.go.id/berita/panduan-pengisian-data-sanitasi-
sekolah-pada-aplikasi-dapodik
3. Pilihlah jawaban/ isilah sesuai dengan kondisi riil di lapangan
4. Pastikan seluruh pertanyaan sudah terjawab sebelum dikembalikan ke Dinas
Pendidikan/ Pokja AMPL setempat

Propil Sekolah

Nama Sekolah : SDN 1 JAYASARI

Alamat Lengkap : Dusun Ciwilis RT. 004 RW. 007

Kelurahan Jayasari Kecamatan Langkaplancar

Kabupaten/Kota Pangandaran

Jumlah Tenaga Pengajar/ Guru : 12

Jumlah Siswa : 36

Jumlah Siswi : 31

Jumlah Ruangan Kelas :6

0. Profil Lingkungan Sekolah

01. Apakah Lingkungan Sekolah pernah atau sering banjir ?

( ) Ya (√) tidak

02. Apakah Sekolah dekat dengan sungai/ kali ?

( ) ya (√) tidak

03. Apakah Sekolah terdapat dikawasan pemukiman padat penduduk ?

( ) ya (√) tidak

Format Pertanyaan Sanitasi Sekolah Keterangan

A. Komponen Sarana dan Prasarana Sanitasi Sekolah

A1. Ketersediaan sumber air bersih

dilingkungkan sekolah :
(√) Ada sumber air -- lanjut A2 dan seterusnya
( ) Tidak ada sumber air -- lanjut A5
A2. Sumber air bersih
(a) Air kemasan
(b) Ledeng/PAM (f) Sumur tidak terlindungi
(c) Pompa (g) Sumur terlindungi
(d) Air Sungai (h) Mata air tidak terlindung
(e) Air Hujan (i) Mata air terlindungi
A3. Kecukupan sumber air bersih
( ) Cukup (√) Kurang
A4. Kualitas Sumber Air
(√) Cukup baik (jernih,tidak berasa,tidak berbau)
( ) Kurang (memiliki salah satu indikator atau
seluruh indikator berikut : keruh,berasa,berbau)
A5. Tipe Jamban Tipe jamban untuk sebagian besar jamban yang
(√) Leher angsa jamban duduk ada di sekolah (>50%)
( ) Leher angsa jamban jongkok
( ) Cubluk dengan tutup
( ) Cubluk tanpa tutup
( ) Jamban menggantung di atas sungai
( ) Tidak tersedia jamban – lanjut ke A13
A6. Apakah jamban laki-laki dan perempuan
terpisah ?
( ) Ya (√) Tidak
A7. Jumlah jamban dapat digunakan Jamban bersama apabila belum ada pemisahan
Jamban laki-laki :............................. antara jamban laki-laki dan perempuan
Jamban perempuan :.........................
Jamban bersama : 1
A8. Jumlah jamban tidak dapat digunakan Jamban bersama apabila belum ada pemisahan
Jamban laki-laki :............................. antara jamban laki-laki dan perempuan
Jamban perempuan :.........................
Jamban bersama :.............................
A9. Pembuangan air limbah
(√) Ada saluran pembuangan air limbah ke septik
tank – lanjut A10 dan seterusnya
( ) Ada saluran pembuangan air limbah ke
selokan/ kali/ sungai -- lanjut ke A13 dan
seterusnya
( ) Tidak ada saluran air limbah
A10. Apakah septik tank dikuras secara berkala
oleh layanan sanitasi kab/ kota/ swasta?
( ) Ya -- lanjut ke A11
(√) Tidak/tidak tahu – lanjut ke A 17

A11. Bila Ya, kapan terakhir kali tanki septik tank

dikuras oleh layanan kab/kota/swasta?
( ) 1-5 tahun terakhir
(√)>5 tahun
A12. Bila Tidak, mengapa septik tank tidak
dikuras ?
(√) Tidak ada alokasi anggaran untuk pengurasan
( ) Tangki septik tank belum penuh
( ) Tidak tahu jika harus dikuras
A13. Apakah sekolah memiliki saluran air/
drainase ?
(√) Ya ( ) Tidak – lanjut ke A17
A14. Jika Ya, apakah saluran air digunakan untuk
mengalirkan (pilih satu atau lebih)
√) Dari fasilitas CTPS
) Dari kamar mandi (non-jamban)
) Dari limpasan air hujan
A15. Apakah saluran air/drainase selalu
dibersihkan ?
(√) Ya ( ) Tidak
A16. Bagaimana kondisi saluran air tersebut ?
(√) air dapat mengalir lancar
( ) air tidak dapat mengalir lancar/tergenang
A17. Apakah di toilet pria tersedia tempat
sampah?
(√) Ya ( ) Tidak
A18. Apakah ada tempat sampah tertutupkan
cermin didalam jamban perempuan ?
( ) ada tempat sampah tertutup dan cermin
( ) hanya ada tempat sampah tertutup
(√) hanya ada tempat sampah tidak tertutup
( )hanya ada cermin
( ) tidak ada semua
A19. Apakah sekolah menyediakan pembalut
cadangan untuk siswa perempuan di jamban
atau di ruang UKS ?
( ) Ya (√) Tidak
A20. Apakah sekolah menyediakan toilet untuk
siswa berkebutuhan khusus ?
( ) Ya (√) Tidak
A21. Apakah sekolah memiliki fasilitas Cuci
Tangan Pakai Sabun (CTPS) ?
(√) Ya – Lanjut ke A 22
( ) Tidak – Lanjut ke A24
A22. Jumlah tempat cuci tangan :
(a) Beroperasi = 6 unit
(b)Tidak Beroperasi = 0 unit
A23. Apakah ada sabun dan air mengalir pada
tempat cuci tangan ?
(√) Ya ( ) Tidak

A24. Apakah tersedia tempat pembuangan

sampah di setiap ruang kelas/ sekitar kelas ?
(√) Ya ( ) Tidak
A25. Apakah ada kegiatan pemilahan sampah di
sekolah ?
( ) Ya (√) Tidak
A26. Apakah tersedia tempat pembuangan Definisi operasional TPS ?
sampah sementara (TPS) di lingkungan sekolah ?  Sebagai tempat penampungan sampah
( ) Ya (√) Tidak – lanjut ke B1 (PHBS) sementara dari sekolah (sampah dari
kelas,kantin,dan toilet)
A27. Apakah sampah di TPS diangkut oleh Petugas Kebersihan dari Dinas Kebersihan
petugas kebersihan ?
( ) Ya (√) Tidak – lanjut ke B1 (PHBS)
A28. Berapa kali dalam seminggu frekuensi
pengangkutan sampah di TPS sekolah oleh
petugas kebersihan ?
( ) 1 kali dalam seminggu
( ) 2 kali dalam seminggu
( ) >2 kali dalam seminggu
B. Komponen Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

B1. Apakah air minum di sediakan oleh sekolah?

( ) Disediakan oleh sekolah
(√) Tidak disediakan
B2. Apakah mayoritas siswa membawa botol air Mayoritas adalah lebih dari 50% siswa membawa
minum sendiri ? botol air minum sendiri
( ) Ya (√) Tidak
B3. Apakah ada siswa yang TIDAK
memanfaatkan fasilitas toilet sekolah untuk
buang air besar/kecil ?
( ) Ya (√) Tidak
B4. Apakah ada kegiatan pembelajaran PHBS di
sekolah ?
(√) Ya  lanjut B5 dan seterusnya
( ) Tidak  lanjut B6 dan seterusnya
B5. Apakah saja kegiatan pembelajaran PHBS
yang ada disekolah ? (boleh lebih dari satu)
(√) pentingnya air minum yang bebas kuman
(√) pentingnya buang air besar (BAB) di toilet
(√) pentingnya makanan bergizi
(√)pentingnya buang sampah pada tempatnya
(√)waktu penting cuci tangan
(√) waktu penting menyikat gigi
B6. Apakah ada pembiasan terhadap peserta
didik untuk membuang sampah pada tempatnya
(√) Ya ( ) Tidak
B7. Apakah ada jadwal cuci tangan berkelompok
yang diberlakukan untuk siswa ?
( ) Ya (√) Tidak

B8. Apakah ada jadwal sikat gigi berkelompok

yang diberlakukan untuk siswa ?
( ) Ya (√) Tidak

C. Komponen Manajemen Sekolah

C1. Apakah jamban sekolah dibersihkan setiap

hari?
(√) Ya ( ) Tidak
C2. Apakah ada jadwal kebersihan/piket bagi
siswa untuk membersihkan ruang kelas ?
(√) Ya ( ) Tidak
C3. Apakah sekolah memiliki kegiatan rutin yang
melibatkan siswa untuk membersihkan
lingkungan sekolah ?
(√) Ya ( ) Tidak  lanjut ke C5 dan seterusnya
C4. Kapankah kegiatan rutin membersihkan
sekolah ?
(√) Seminggu sekali
( )2 minggu sekali
( ) 1 bulan sekali
C5. Apakah sekolah memiliki tata tertib terkait Tata tertib bagi siswa/i terkait sanitasi di sekolah
pengelolaan sanitasi di sekolah ?
(√) Ya ( ) Tidak  lanjut ke C7
C6. Apakah ada sanki dari sekolah jika tata tertib
terkait pengelolaan sanitasi dilanggar oleh murid
dan guru ?
(√) Ya ( ) Tidak
C7. Apakah kegiatan sanitasi sekolah tercantum
dalam Rencana Anggaran Pendapatan dan
Belanja Sekolah/Rencana Kerja dan Anggaran
Sekolah Sekolah (RAPBS/RKAS) Tahun N+1
(√) Ya ( ) Tidak
C.8 Dana BOS Merupakan prosentase dana BOS untuk
a. Berapa % Dana BOS untuk perbaikan,operasional,pemeliharaan sarana dan
perbaikan,operasional,dan pemeliharaan prasarana sekolah dibandingkan keseluruhan/
WC/toilet ? 5 % total alokasi dana BOS
b. Berapa % Dana BOS untuk
perbaikan,operasional,dan pemeliharaan
fasilitas CPTS ? 5%
c. Berapa % Dana BOS untuk
perbaikan,operasional,dan penyediaan
air bersih ? 5 %
d. Berapa % Dana BOS untuk
perbaikan,operasional,dan pengelolaan
sampah ? %

Tanggal Pengisian : 19 Februari 2019

Nama Responden (Kepala Sekolah) : Abdulrohman, s.Pd.I, M.Pd.I
Kontak Sekolah : 081323216841