INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. TINGKATAN SEKOLAH :
4. TANGGAL PEMERIKSAAN :

No Variabel Upaya Kesling Komponen Yang Dinilai MS TMS

1. Lokasi Bangunan
a. Tidak berdekatan dengan sumber
pencemaran (≥500 m)
b. Tidak pada wilayah rawan banjir/rawan
bencana
c. Jauh dari gangguan/jaringan listrik min
0,5 km
2. Konstruksi Bangunan
 Bangunan a. Kuat dan tidak mudah roboh
b. Diding tidak lembab
c. Lantai kedap air
d. Kerangka atap kuat
e. Ventilasi memadai dan dapat mencegah
masuknya serangga dan tikus
 Atap a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Bebas serangga dan tikus
c. Tidak bocor
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
 Dinding a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Rata dan tidak lembab
c. Bersih
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
 Lantai a. Kuat/ kedap air, permukaan rata, tidak
retak, tidak licin
b. Mudah dibersihkan (pertemuan dinding
dengan lantai berbetuk konus/lengkung)
c. Terbuat dari bahan permanen
(keramik/semen)
 Langit-langit a. Tinggi langit-langit Min 3 m dari
permukaan lantai khusus untuk SMP
keatas tinggi langit-langit 3,25 m
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
 Pintu dan Jendela a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan
tikus
c. Dapat dibuka dan ditutup
d. Dapat dikunci dengan baik
 Ventilasi a. Ruang kelas Minimal 20% dari luas
lantai
b. Ruang guru minimal 10 %
c. Mudah dibersihkan
d. Sirkulasi udara baik
e. Pencahayaan yang cukup
 Pembuangan air a. Diserapkan ke dalam tanah atau
hujan disalurkan ke saluran umum/sungai
terdekat.
No Variabel Upaya Kesling Komponen Yang Dinilai MS TMS
3. Ruang Bangunan
 Ruang Kelas a. Kepadatan ruangan kelas min 1,75
m²/murid
b. Jarak papan tulis dengan meja siswa min
2,5 m dan jarak papan tulis dengan meja
siswa paling belakang maksimal 9 m
c. Lantai di depan papan tulis ditinggikan
40 cm dari lantai sekitarnya.
d. Tersedia tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir
e. Tingkat kebisingan tdk melebihi 35-45
dB(A)
 Ruang bimbingan a. Terpisah dengan ruang lainnya
dan konseling
 Ruang UKS a. Memiliki tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir
b. Luas minimal 27 m²
 Ruang Lab a. Memiliki tempat cuci tangan dengan air
bersih yang mengalir
b. Lab kimia dilengkapi lemari asam dan
shower
c. Kepadatan ruang lab min 4 m²/murid
 Kantin/ warung a. Lokasi kantin jauh dari tempat
sekolah penampungan sampah
b. Jauh dari kamar mandi/WC (min 10 m)
c. Peralatan bersih tidak berkarat
d. Tersedia tempat sampah tertutup
e. Tersedia washtofel dengan air bersih yg
mengalir
f. Makanan kemasan berlabel
BPOM/Dinkes dan tidak kadaluarsa
g. Penjamah/petugas kantin berpakaian
bersih, bercelemek dan sehat
4. Kualitas Udara Ruangan a. Tidak berbau (terutama gas H2S dan
NH3)
b. Konsentrasi debu tersuspensi maksimum
150 mikrogram/m³ dengan rata-rata
pengukuran selama 8 jam dan tidak
mengandung debu berserat.
c. Ketentuan dilarang merokok berupa
poster atau peraturan tertulis
5. Pencahayaan a. Pencahayaan ruangan kelas 200-300
LUX
b. Ruang guru 200-300 LUX
c. Ruang perpustakaan 200-300 LUX
d. Kantin 100 LUX
e. Toilet 100 LUX
f. Ruang Ibadah 100 LUX
6. Kebisingan Tidak lebih dari 45 dB(A)
7. Fasilitas Sanitasi Sekolah
 Air bersih a. Tersedia air bersih 15 liter/org/hari
b. Kualitas air berdasarkan PMK
492/Menkes/Per/VI/2010
c. Jarak sumur/sarana air bersih dengan
sumber pencemaran(sarana pembuangan
air limbah, septic tank, tempat
pembuagan sampah dll) minimal 10 m
No Variabel Upaya Kesling Komponen Yang Dinilai MS TMS
 Toilet (kamar mandi, a. Terpisah dari ruangan lainnya
WC, Urinoir) b. Toilet wanita dan pria terpisah
c. Proposri jumlah wc/urinoir untuk 40
siswa dan 1 wc untuk 25 orang siswi
d. Bersih dan tidak ada genangan air
e. Lubang penghawaan langsung
berhubungan dengan udara luar
f. Bak penampungan air harus tidak
menjadi tempat perindukan nyamuk
 SPAL a. Terpisah dengan saluran penuntasan air
hujan
b. Tersedia SPAL yang memenuhi syarat
kesehatan, kedap air, tertutup dan air
mengalir dengan lancar
c. SPAL tidak mencemari lingkungan
d. Air limbah dibuang melalui tangki septic
dan diresapkan ke dalam tanah
 Sarana Pembuangan a. Tempat sampah dilengkapi dengan tutup
Sampah disetiap ruangan
b. Tersedia tempat pengumpulan sampah
sementara (TPS) dari seluruh ruangan
untuk memudahkan
pengangkutan/pemusnahan sampah
c. Letak pembuangan sampah berjarang
min 10 m dari ruangan kelas
 Sarana Olahraga dan a. Tersedia akses dengan tempat olah raga
Sarana Ibadah b. Tersedia akses dengan tempat ibadah
 Halaman a. Lahan sekolah harus memiliki batas yang
jelas, dilengkapi dengan pagar yang kuat
dan aman
b. Halaman sekolah selalu bersih, tidak
becek dan tidak menjadi tempat
bersarangnya serangga/ binatang
pengerat dan binatang pengganggu
lainnya
c. Tersedia akses tempat parkir kendaraan
d. Ada tempat untuk upacara
e. Tersedia lahan untuk apotik hidup
f. Tersedia saluran untuk penuntasan air
hujan yang diserapkan ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran umum.
 Bebas Jentik Lingkungan sekolah harus bebas jentik
Nyamuk nyamuk

................., .............................
PETUGAS

(______________________)