Sidikalang, 30 Desember 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi
Cq Bagian Umum dan Kepegawaian
Perihal : Permohonan Bersedia Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi
Bekerja Kembali Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lambok Unik Parasian Ujung
Tempat/Tanggal Lahir : Sidikalang, 24 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Kel. Batang Beruh, Kec. Sidikalang
Telp : 0821-6575-1212
E-mail : lambokujung2@gmail.com
Pendidikan Terakhir : D-III Keperwatan
Ingin mengajukan permohonan bersedia bekerja kembali di Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi
Sebagai Tenaga Harian Lepas (THL) Perawat di PSC (Public Safety Center) Kabupaten Dairi
dengan kewajiban kerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan dan untuk melengkapi data dengan ini saya lampirkan kelengkapan
data diri saya sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Bersedia Bekerja Kembali
2. Fotocopy Ijazah Dan Transkip Nilai
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy Kartu tanda Penduduk (KTP)
5. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
6. Fotocopy Surat Ijin Mengemudi (SIM)
Demikian Surat Permohonan ini saya perbuat atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Lambok Unik Parasian Ujung

 BIODATA
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1272062408940002
2 Nama Lambok Unik Parasian Ujung

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir Sidikalang

4 Tanggal Lahir 24 Agustus 1994
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Agama/ Aliran Kepercayaan Kristen
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 E-mail lambokujung2@gmail.com
9 Nomor Telepon/Handphone 0821-6575-1212
10 Alamat a. Jalan Jl. Ahmad Yani
b. Kelurahan/Desa Batang Beruh
c. Kecamatan Sidikalang
d. Kabupaten/Kota Dairi

II. PENDIDIKAN
STTB
N Nama Sekolah/Perguruan
Tingkat Pejabat
O Tinggi Nomor Tanggal
Penandatangan
1 SD SD Negeri 030300 Barisan Nauli DN-07 Dd 0026495 26 Juni 2006 Kepala Sekolah
2 SMP SMP Negeri 2 Sidikalang DN-07 Di 0023699 20 Juni 2009 Kepala Sekolah
3 SMA SMA Swasta Santo Petrus DN-07 Ma 0035374 26 Mei 2012 Kepala Sekolah
4 D-III Keperawatan AKPER PEMKAB DAIRI 344011 00101 05 September 2016 Direktur
5 S-1 Keperawatan STIKes Flora Medan Sedang dalam pengurusan

III. RIWAYAT KELUARGA

1. Suami/Istri
Tempat. Status
No NIK Nama Pekerjaan
Tanggal Lahir Hidup

2.Anak
Tempat. Pekerjaan/ Status
No NIK Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Hidup

Sidikalang, 30 Desember 2019

Yang Membuat,

(Lambok Unik Parasian Ujung)