Gorontalo, Januari 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada yth.

GUBERNUR GORONTALO
Di –
Gorontalo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD IZZUNNAWA
Tempat/tanggal lahir : BATANG, 21 FEBRUARI 2000
Jenis kelamin : LAKI LAKI
Pendidikan : DIPLOMA 4/SARJANA TERAPAN TRANSPORTASI
DARAT
Alamat : DUKUH NGALIYAN RT.06/RW.01 DESA NGALIYAN
KEC. LIMPUNG, KAB. BATANG 51271
Nomor telepon : 085714284883

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak, agar dapat diangkat sebagai calon pegawai
negeri sipil di lingkungan pemerintah provinsi gorontalo tahun anggaran 2022 dalam jabatan Penelaah
Teknis Kebijakan pada unit kerja Dinas Perhubungan Provinsi Gorontalo.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Pas foto warna terbaru berlatarbelakang merah;
3. Foto copy:
a. Ijazah dan sttb sekolah dasar yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
b. Ijazah dan sttb sekolah menengah pertama yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
c. Ijazah dan sttb sekolah menengah atas yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
d. Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
e. Kartu tanda penduduk;
f. Kartu keluarga;
g. Akte kelahiran;
h. Nomor Pokok Wajib Pajak.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (skck) yang dikeluarkan kepolisan daerah resort;
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan dokter pada rumah sakit pemerintah;
6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat
adiktif lainnya (napza) yang dikeluarkan oleh dokter/pejabat yang berwenang;
7. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-;
8. Surat pernyataan rencana penempatan yang ditandatangani oleh kepala dinas;
9. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 15 (lima belas) tahun.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan pembatalan
saya untuk diangkat menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo Tahun Anggaran
2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai TTD
Rp. 10.000,-

MUHAMMAD IZZUNNAWA
 Pas Photo
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama MUHAMMAD IZZUNNAWA

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir BATANG

4 Tanggal Lahir 21 FEBUARI 2000

5 Jenis Kelamin LAKI LAKI

ISLAM
6 Agama
BELUM KAWIN
7 Status Perkawinan
izzunnawa1@gmail.com
8 E-mail
085714284883
9 Nomor Telepon/Handphone
-
10 Alamat a. Jalan
NGALIYAN
b. Kelurahan/Desa
LIMPUNG
c. Kecamatan
BATANG
d. Kabupaten/Kota
JAWA TENGAH
e. Provinsi
Keterangan 167 cm
11 a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan 57 Kg
(kg)
HITAM
c. Rambut
OVAL
d. Bentuk Muka
KUNING LANGSAT
e. Warna Kulit
-
f. Ciri Khas
-
g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby) SENI

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Nama STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Sekolah/Perguruan Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan Depan Belakang
1 SD SDN NGALIYAN A KABUPATEN DN-03 Dd 0431798 16 JUNI 2012 WINARNI - S.Pd.
BATANG
2 SMP SMP NEGERI 1 A KABUPATEN DN-03 DI 0311853 10 JUNI 2015 TURMUDI - S.Pd.
GEMUH KENDAL
3 SMA SMK NEGERI 1 A KABUPATEN DN-Mk 13 0215945 03 MEI 2018 SUROYO Drs.
KENDAL KENDAL
4 DIPLOMA PTDI-STTD A KABUPATEN 393022022002129 26 AGUSTUS AHMAD YANI A.T.D.,
IV BEKASI 2022 M.T.

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Gaji Pokok
Tanggal Mulai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Selesai
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
Tanggal
Tempat, Status
Pekerjaan/ Perusahaan/ Akta Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal Perkawina
Posisi Jabatan Institusi Akta Cerai Cerai/ Hidup
Lahir n
Meninggal

2. Anak
Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/Institusi Status Hidup
Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/Institusi Status Hidup
Jabatan
1 3325082712670001 - M. Sulkhan Batang, 27 Desember - - Meninggal
1964 Dunia
2 3325084107750001 - Mila Izza Kendal, 01 Juli 1975 Ustadz/Mubaligh - Hidup
 4. Saudara Kandung
No NIK
1 3325080308030001
2 3325083006050001
Tempat, Tanggal
NIP Nama Pekerjaan/Posisi Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir
- Akhmad Azza Luthfika Batang, 03 Agustus Pelajar/Mahasiswa Universitas Gajah Belum Kawin
2003 Mada
- A’la Haqqina Akhmad Batang, 02 Juni 2005 Pelajar/Mahasiswa Smk Negeri Jawa Belum Kawin
Tengah

5. Bapak/Ibu Mertua
Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/Institusi Status Hidup
Jabatan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN 11-0702965 16 NOVEMBER 2022 KURNIA TAUFIK
1
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN JASMANI
 SEHAT ROHANI
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP
4
PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Gorontalo, 30 Januari 2023

Yang Membuat,

Materai
Rp. 10.000,-

(MUHAMMAD IZZUNNAWA)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD IZZUNNAWA
Tempat dan Tanggal Lahir : BATANG, 21 FEBRUARI 2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : DIPLOMA 4/SARJANA TERAPAN TRANSPORTASI DARAT
Alamat : DUKUH NGALIYAN RT.06/RW.01 DESA NGALIYAN KEC.
LIMPUNG, KAB. BATANG 51271

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD IZZUNNAWA
NIK : 3325082102000002
Tempat dan Tanggal Lahir : BATANG, 21 FEBRUARI 2000
Pendidikan : DIPLOMA 4/SARJANA TERAPAN TRANSPORTASI DARAT
Jabatan yang Dilamar : PENELAAH TEKNIS KEBIJAKAN DINAS PERHUBUNGAN
Alamat : DUKUH NGALIYAN RT.06/RW.01 DESA NGALIYAN KEC.
LIMPUNG, KAB. BATANG 51271
Nomor Telepon/HP : 085714284883

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa
kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo;

2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat
pernyataan mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Gorontalo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(MUHAMMAD IZZUNNAWA)
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Thayeb M. Gobel Desa Tinelo Ayula Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango
Kompleks Perkantoran Pemerintah Provinsi Gorontalo

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

NOMOR : /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. MUH. JAMAL NGANRO, ST, M.Si

NIP : 196805111998031009
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Perhubungan
Instansi : Pemerintah Provinsi Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : MUHAMMAD IZZUNNAWA

Tempat/Tanggal Lahir : Batang, 21 Februari 2000
Pendidikan/Jurusan : Diploma 4/Sarjana Terapan Transportasi Darat
Kebutuhan Jabatan : Penelaah Teknis Kebijakan
Alamat : Dukuh Ngaliyan Rt.06/Rw.01 Desa Ngaliyan Kec. Limpung,
Kab. Batang 51271

Akan kami tempatkan sebagai Penelaah Teknis Kebijakan pada Bidang Lalu Lintas Jalan di
lingkungan Dinas Perhubungan Provinsi Gorontalo.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 30 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS

Dr. H. MUH. JAMAL NGANRO, ST, M.Si

NIP. 196805111998031009