PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. A. Yani No. 01 Telp. (0286) 591052 Fax. (0286) 592692
BANJARNEGARA 53415
http://bkd.banjarnegarakab.go.id | email :
bkd@banjarnegarakab.go.id

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 330232323213820005

2. Nama Lengkap CAHYO MANGKUNEGORO
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir BANJARNEGARA
4. Tanggal Lahir 24 APRIL 1982
5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6. Agama/ Aliran Kepercayaan **) ISLAM
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail mas@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa BADAKARYA
10. Alamat c. Kecamatan PUNGGELAN
d. Kabupaten/Kota BANJARNEGARA
e. Provinsi JAWA TENGAH
a. Tinggi (cm) 165
b. Berat Badan (kg) 72
c. Rambut LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri Khas TAHI LALAT DI HIDUNG
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby) OLAH RAGA
13. Nomor Induk Pegawai 19800104 201912 1 001
14. Gelar Depan -
15. Gelar Belakang Contoh: S.Pd. SD., M.Pd
16. Golongan Darah
17. No. Kartu Pegawai (bila sudah PNS)
18. No. BPJS
CONTOH: SMPN 1 KARANGKOBAR, KECAMATAN KARANGKOBAR,
19. Unit Kerja Penempatan
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
20. Golongan Ruang CPNS III / a
21. Tingkat Pendidikan CPNS S1
22. Gol. Ruang Terakhir III / a
23. TMT Kenaikan Pangkat Terakhir - Masa Kerja: 0 Tahun : 0 Bulan
24. Jenis Jabatan saat ini Struktural / Fungsional / Fungsional Umum
25. Nama Jabatan PRANATA KOMPUTER AHLI PERTAMA
26 TMT Jabatan 01 DESEMBER 2020
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

II. PENDIDIKAN

1. Riwayat Pendidikan

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

Tahun
No Tingkat Perguruan Akreditasi Tempat Jurusan Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Lulus
Tinggi Penandatangan
1 SD SD NEGERI - DESA 1994 No. 03 OA oa 08-06-1994 RASYT SOEMARNO - -
BADAKARYA BADAKARYA xxxxxxx
2 SLTP SLTP NEGERI 1 - BANJARNEGARA 1997 No. 03 OA oe 03-06-1997 DJURI JUDOWAHJONO - -
BANJARNEGARA xxxxxxx
3 SMA SMAN 1 - BANJARNEGARA 2000 No 03 Mk xxxxxxx 14-06-2000 Drs. KUSWIJAYA - -
BANJARNEGARA
4 DIII UNIVERSITAS - YOGYAKARTA 2007 PENDIDIKAN No.: xxxxxx/xxxxx 20-03-2007 Prof.Dr.M.ATWI - A.Ma.Pd.SD
GADJAH MADA SEKOLAH DASAR SUPARMAN,M.Sc.
5 S1 UNIVERSITAS B YOGYAKARTA 2011 PENDIDIKAN No.: CE xxxxx/ 27-09-2011 Prof.Ir.TIAN - S.Pd.SD
GADJAH MADA SEKOLAH DASAR xxxxxxxxxx BELAWATI,M.Ed.,Ph.D
6 S2 UNIVERSITAS A JAKARTA 2018 MANAJEMEN No.: CE xxxxx/ 20-09-2018 M.Pd
INDONESIA PENDIDIKAN xxxxxxxxxx

2. Kursus/ Pelatihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

- - - - - - -

2
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Surat Keputusan
No Instansi Jabatan TMT Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
1.

2.

3.

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

1. - - - - -

2.

3.

3
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Tanggal Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Menikah/ Status
No NIK NIP ***
NAMA Posisi
Lahir Institusi Perkawinan Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal
1.
2.
3.

2. Anak

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Posisi Jabatan Institusi Hidup
1 - -

2 - -

3.
DST

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP*** NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Posisi Jabatan Institusi Hidup
1.
2.

4
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1.
2.

3.

DST

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP*** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1

DST

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai
1 - - - - - -
2
3

5
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

VII. PENDIDIKAN PROFESI

Nama Sekolah/
No Pendidikan Profesi Tempat Tahun Lulus
Lembaga Penyelenggara
1
2
3

VIII. DIKLAT TEKNIS / FUNGSIONAL

Nama Diklat Teknis / Nama Sekolah/

No Jumlah Jam Tanggal Mulai
Fungsional Lembaga Penyelenggara
1
2
3

IX. DATA SUPLEMEN

a. CPNS

1 NOTA PERSETUJUAN BKN II-2600031273

2 TANGGAL NOTA PERSETUJUAN 01/12/2020
3 PEJABAT YANG MENETAPKAN BUPATI BANJARNEGARA
4 SURAT KEPUTUSAN CPNS I/A/6/2020
5 TANGGAL SK CPNS 01/12/2020
6 GOL. RUANG/PANGKAT III a / PENATA MUDA
7 TMT GOL. RUANG/PANGKAT 01/12/2020
5 PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN CPNS SARJANA S1

6
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

b. PNS

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 NO. SURAT KEPUTUSAN PNS
3 TANGGAL SK PNS
4 GOL. RUANG/PANGKAT
5 TMT GOL. RUANG/PANGKAT

c. PANGKAT TERAKHIR

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 TANGGAL DITERBITKAN
3 NO. SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT
4 GOL. RUANG/PANGKAT
5 TMT GOL. RUANG/PANGKAT
6 MASA KERJA

c. KENAIKAN GAJI BERKALA

1 PEJABAT YANG MENETAPKAN

2 TANGGAL DITERBITKAN
3 NO. SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA
4 TMT GOL. RUANG/PANGKAT
5 MASA KERJA GOL. RUANG KGB

7
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

X. RIWAYAT KEPANGKATAN

Golongan / MASA KERJA MASA KERJA

No TMT NO SK TGL SK UNIT KERJA
Ruang Baru THN BULAN
1 III / a 1/12/2020 0 00 3423432/xxxxx/2020 01/12/2020 CONTOH: SMPN 1 KARANGKOBAR,
KECAMATAN KARANGKOBAR, DINAS
PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
2
3

Banjarnegara, Januari 2021

Yang membuat

................

8
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA ASN PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA