II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar SD NEGERI KARANGJENGKOL 03 20-06-2009

1 KESUGIHAN B CILACAP (KAB) DN-03 Dd 0017606 Drs. Turwanto

02-06-2012
2 SLTP SMP PURNAMA KESUGIHAN A CILACAP (KAB) DN-03 DI 0098327 Joko Paryono, S.Pd

15-05-2015 Dra. Puji Astuti

3 SLTA SMA NEGERI 1 MAOS A CILACAP (KAB) DN-03 Ma 0013634 Wardani, MM

UNIVERSITAS PENDIDIKAN 08-10-2019 Prof. Dr. H. R. Asep

4 S-1/Sarjana INDONESIA A BANDUNG (KOTA) I06510190193576 Kadarohman, M.Si. - S.Pd.

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

SD NEGERI CIWUNI 02 04/Kom-

1 GURU KELAS 16-10-2019 31-12-2020 450000 SD/42/2019 16-10-2019 KOMITE
KESUGIHAN

KEPALA DINAS P DAN

SD NEGERI CIWUNI 02 800/4736/04/15
2 GURU KELAS 04-01-2021 31-12-2021 610000 04-01-2021 K KABUPATEN
KESUGIHAN
CILACAP

KEPALA DINAS P DAN

SD NEGERI CIWUNI 02 800/2168/04/15
3 GURU KELAS 03-01-2022 31-12-2022 610000 03-01-2022 K KABUPATEN
KESUGIHAN
CILACAP

KEPALA DINAS P DAN

SD NEGERI CIWUNI 02 800/0362/04/15
4 GURU KELAS 02-01-2023 31-12-2023 610000 25-01-2023 K KABUPATEN
KESUGIHAN
CILACAP

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3303021808900002 PURBALINGGA 0165/27/III/2022

1 ALI MANSUR
(KAB), 18-08-1990
Karyawan Swasta - Menikah 08-03-2022 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CILACAP (KAB), 28-12-2022

1 3301022812220003 AHMAD ROIHAL JINAN Belum / Tidak Bekerja - Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CILACAP (KAB), 27-08-1966

1 3301022708660005 SUDI PRASOJO WAGIMAN Petani / Pekebun - Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

CILACAP (KAB), 27-07-1969

2 3301026707690002 SUTINI HJ Perangkat Desa - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

NURUL HUDALLAH AKBAR CILACAP (KAB), 12-04-1996 PT RAJAWALI BINTANG

1 3301021204960004
RIZQIE
Karyawan Swasta
REKAYASA
Hidup

CILACAP (KAB), 16-03-2003 UNIVERSITAS NEGERI

2 3301025603030008 TEGAR AKMALIA Pelajar / Mahasiswa
SEMARANG
Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PURBALINGGA (KAB), 01-08-

1 3303020108470001 MUCHAMAD MUSLIM
1947
Petani / Pekebun - Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PURBALINGGA (KAB), 13-04-

2 SITI MAEMUNAH
1960
Mengurus Rumah Tangga - Meninggal

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/4420/IV/YAN.2.3/2023/Intelkam 26-04-2023 SETIYO BUDI, S.H

2. Surat Keterangan Sehat 440.1/9592/16.8 / 440.1/9594/16.8 29-04-2023 DWI ASIH WIDIYANTI / SRI RAHAYU HARTINI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 440.1/9593/16.8 29-04-2023 dr. Hj. SRI RAHAYU HARTINI, MSc, Sp. KJ

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,2 Mei 2023

Yang membuat

Materai

(REVI DWI RAMADHANI)