II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 25-06-2002

1 SDN PAKIJANGAN 1 - PASURUAN (KAB) 04 Dd 0480628 Drs. H. SUPANDRI

30-06-2005
2 SLTP SMPN 1 PURWOSARI - PASURUAN (KAB) DN-05DI 1249766 Drs. MOCH. PATLAH

14-06-2008 Drs. GATOT AKHMAD

3 SLTA SMAN 1 KEJAYAN - PASURUAN (KAB) DN-05 Ma 0131689 HUSAIN, M.Pd

13953/IKIP- 08-07-2013 Drs.H.NURCHOLIS

4 S-1/Sarjana IKIP Budi Utomo / IBU B MALANG (KOTA) SUNUYEKO, M.Si - S.Pd
BU/Q5.VII/2013

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

GURU 002/KMS/I/2018 KETUA KOMITE

1 SDN KLANGRONG I 01-01-2018 31-12-2018 300000 02-01-2018
PENJASKES SEKOLAH

GURU 003/KMS/I/2019 KETUA KOMITE

2 SDN KLANGRONG I 01-01-2019 31-12-2019 300000 02-01-2019
PENJASKES SEKOLAH

UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN GURU 003/KMS/I/2020 KETUA KOMITE

3 01-01-2020 31-12-2020 350000 02-01-2020
KLANGRONG I PENJASKES SEKOLAH

UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN GURU 003/KMS/I/2021 KETUA KOMITE

4 01-01-2021 31-12-2021 350000 02-01-2021
KLANGRONG I PENJASKES SEKOLAH

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3514076609920002 PASURUAN (KAB), PUSKESMAS 458/114/IX/2017

1 NUR FAIJAH
27-09-1992
Bidan
PURWODADI
Menikah 18-09-2017 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MALANG (KAB), 18-05-2019

1 3514075805190001 MEYZA FARZANA ALMAHYRA Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MUSI RAWAS (KAB), 10-10-

1 3514071010590001 SARWANI
1959
Pensiunan Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PASURUAN (KAB), 15-06- Pemerintah Kab. Pasuruan

2 3514075506620001 196206151983032023 SUJIATI
1962
Pegawai Negeri Sipil Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MALANG (KAB), 18-03-1987

1 3514075803870001 LELY ANGRAENI EKANINGTIAS Karyawan Swasta Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

PASURUAN (KAB), 04-07-

1 3514070407670001 H. ANSORI
1967
Wiraswasta Hidup

PASURUAN (KAB), 03-04-

2 3514074304730002 Hj. HALIMAH
1973
Wiraswasta Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1 PGRI Anggota Biasa 01-04-2021 01-04-2026 PASURUAN (KAB) Drs. H. MUSTA'IN, M.Pd