KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Satuan Pendidikan SDN
Alamat Kantor : Jl. …………….…… Kecamatan ……………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : diisi nama PPPK Guru yang dinyatakan Lulus

Tempat & tangal lahir : diisi biodata PPPK Guru yang dinyatakan lulus
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas/ Penjasorkes / Matematika dll sesuai
saat pendaftar

Benar – Benar telah bekerja di wilayah unit kerja UPT Satuan Pendidikan SDN……Mulai
(Tanggal ………… Bulan ………... Tahun………. s/d …………) serta yang bersangkutan
selama ini memiliki disiplin, dedikasi dan integritas yang baik. (Bukti Surat Keputusan
Pengangkatan Komite/Surat Keputusan Pembagian Tugas Kepala Sekolah ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan, Januari 2022

An.
Kepala Sekolah

Materai 10000

NIP