KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUBANG

Jalan May.Jend. Sutoyo. S No. 39 Telp. (0260) 411302 Kode Pos 41211 Subang
Email : kabsubang@kemenag.go.id

SURAT TUGAS
Nomor : /KK.10.13/PP.00.5/02/2020
Menimbang : 1. Yayasan Ad Dhanna Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang telah
mengajukan permohonan usulan pengangkatan calon Kepala MIS At
Taufiq, oleh karenanya perlu dilakukan uji kompetensi terlebih
dahulu.
2. Bahwa dalam rangka melaksanakan uji kompetensi dimaksud perlu
ditugaskan personil untuk melakukan uji kompetensi dimaksud.
Dasar : Surat Ketua Yayasan Ad Dhanna Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang,
Nomor 003/L.1YA/02/2020, perihal Usulan Calon Kepala MIS At Taufiq.
Memberikan Tugas
Kepada : 1. Nama : H. Yopti Nugraha, SH., M.Pd.
NIP. : 196505251992031006
Pangkat / Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
2. Nama : H. Masta Amistamas, S.Ag. M.Pd.I
NIP. : 196903121990031003
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Ketua Pokjawas Madrasah
3. Nama : Dudi Taufik Rahman, S.Ag, M.Pd
NIP. : 197712272005011004
Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Pelaksana Seksi Pendidikan Madrasah
4. Nama : Asep Saeful Ulum, S.Sos
NIP. : 197108051993031001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Pelaksana Seksi Pendidikan Madrasah
Untuk : Melakukan uji kompetensi terhadap calon kepala Madrasah Ibtidaiyah At
Taufiq Kecamatan Cibogo pada :
Seleksi Administrasi dilakukan oleh petugas No. 3 dan 4
Hari : Rabu
Tanggal : 19 Pebruari 2020
Waktu : Mulai Pukul 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Seksi Pendidikan Madrasah
Uji Kompetensi (Test Tertulis dan Wawancara) dilakukan oleh petugas
No. 1 dan 2
Hari : Kamis
Tanggal : 20 Pebruari 2020
Waktu : Mulai Pukul 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Seksi Pendidikan Madrasah
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Subang, 14 Pebruari 2020

Kepala Kantor
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
H. Abdurahim
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUBANG
Jalan May.Jend. Sutoyo. S No. 39 Telp. (0260) 411302 Kode Pos 41211 Subang
Email : kabsubang@kemenag.go.id

Nomor : /KK.10.13/PP.00/02/2020 14 Pebruari

2020
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan Seleksi Administrasi dan Uji Kompetensi

Yth. Ketua Yayasan Ad Dhanna

Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang

Assalamualaikum Wr, Wb.

Menunjuk surat Ketua Yayasan Ad Dhana Kecamatan Cibogo Kabupaten Subang Nomor
003/L.1YA/02/2020 perihal Usulan Calon Kepala MIS At Taufiq, dengan ini kami mengundang
calon Kepala MIS At Taufiq untuk mengikuti Seleksi Administrasi dan uji kompetensi pada:
1. Seleksi Administrasi
Hari : Rabu
Taggal : 19 Pebruari 2020
Waktu : Mulai Pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Seksi Pendidikan Madrasah
2. Test Tertulis dan Wawancara
Hari : Kamis
Taggal : 20 Pebruari 2020
Waktu : Mulai Pukul 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Seksi Pendidikan Madrasah
Sehubungan seleksi administrasi, dimohon kepada calon peserta agar melengkapi dan
menyerahkan berkas persyaratan (masing-masing 1 lembar) sebagai berikut:
a. Fhotocopy KTP;
b. Fhotocopy Ijazah S1 atau D.IV Kependidikan atau Non Kependidikan yang terakreditasi;
c. Fhotocopy sertifikat pendidik (bila ada);
d. Fhotocopy SK CPNS, PNS dan SK KNP terakhir (bagi PNS);
e. Fhotocopy SK Inpassing bagi Non PNS bila ada;
f. SK Penetapan sebagai guru tahun pertama sampai terakhir yang dikeluarkan oleh pihak
yayasan bagi Non PNS;
g. Surat keterangan pernah mengajar minimal 9 tahun RA/madrasah yang diselenggarakan oleh
pemerintah, dan minimal 6 tahun bagi RA/madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat
(contoh format terlampir);
h. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
i. Surat keterangan tidak sedang dikenakan sanksi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
khusus untuk PNS (contoh format terlampir);
j. Melampirkan nilasi prestasi kerja dan nilai kinerja guru 2 tahun terakhir;
k. Berkas persyaratan diserahkan ke Seksi Pendidikan Madrasah paling lambat Tanggal
18 Pebruari 2020.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Abdurahim
Tembusan
Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DIKENAKAN SANKSI DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Tempat Mengajar :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat berdasarkan TLHP Tim Audit Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI atau Badan
Pemeriksa Keuangan RI.

Demikian suurat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang,
Mengetahui
Kepala Seksi Yang Membuat Pernyataan
Pendidikan Madrasah

………………………………………… ……………………………………………….
 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Lembaga :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
NPK :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :

Telah mengabdi sebagai tenaga pendidik / guru pada ……………………. Selama ……tahun terhitung
mulai tanggal ………….. sampai dengan dibuatnya surat keterangan ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, …………………………..
Ketua Yayasan

…………………………………..