BERKAS USULAN

INSENTIF GURU TPQ

ANGGARAN PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2022

OLEH:

MUH SAFARI

TPQ MFTAKHUL ILMI

Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan, Kab. Temanggung

2022
 SURAT PERMOHONAN

Nomor : Kranggan, 1 januari 2022

Lampiran : 1 bandel
Hal : Usulan calon penerima
bantuan insentif tahun 2022

Kepada Yth.
Kepala Kankemenag Kabupaten temanggung
Cq.Kasi PD pontren
di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sukiyati
NIK : 3323134403720001
Tempat/Tanggal lahir : Temanggung, 04 Maret 1972
Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec.
Kranggan, Kab. Temanggung

Bermaksud mengajukan permohonan usulan pencairan calon penerima bantuan

insentif ustadz / ustadzah tahun 2021 di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Temanggung dan bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku. Sebagai
pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Surat usulan calon penerima
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
4. Surat Keterangan Aktif Mengajar
5. Jadwal Mengajar
6. SK sebagai ustadz / ustadzah dari lembaga
7. Foto copy NPWP bagi yang punya
8. Foto copy SK / Piagam Ijin Operasional Lembaga
9. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri
10.BAP update data Emis Pontren Online per lembaga

Demikian surat permohon ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

( Sukiyati )
Permohonan

TPQ MFTAKHUL ILMI

Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan, Kab. Temanggung

Nomor : / TPQ / III / 2022

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan olahraga Kabupaten Temanggung
Ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muh Safari
Jabatan : Pimpinan TPQ
NSPP Lembaga : 411233232464

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam

yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran 2021
sebagai berikut:

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Tanggal NIK Masa Kerja

Lahir
1. Sukiyati Pare Baru RT Temanggung, 3323134403720001 5 th
3/RW 3, Desa 04 Maret
Pare, Kec. 1972
Kranggan, Kab.
Temanggung

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan

adalah:
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan surat keterangan aktif
mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing Ustadz/Ustadzah
yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan Keagamaan
Islam(boleh kolektif) dan jadwal mengajar semester terakhir;
3. SK sebagai Ustadz/Ustadzah
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP) atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika memiliki / surat keterangan tidak
memiliki NPWP bagi yang tidak memiliki.
5. Fotocopy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.
Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan Permohonan
Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Pimpinan

MUH SAFARI
SK

SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS TPQ MFTAKHUL ILMI
PARE BARU RT 3/RW 3, DESA PARE, KEC. KRANGGAN, KAB. TEMANGGUNG
Nomor : 03/DU/VIII/2018
TENTANG PENGANGKATAN USTAD / USTADZAH

Menimbang : a. Bahwa tenaga kependidikan pada Taman Pendidikan Al-qur’an TPQ

MFTAKHUL ILMI Kranggan Temanggung belum memenuhi
kebutuhan sehingga perlu adanya pengangkatan ustad/ustadzah.
b. Bahwa nama dibawah dipandang memenuhi syarat untuk diangkat
menjadi ustad/ustadzah
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 17 Tahun 2003 tentang keuangan negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2003 nomor 47,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4286)
2. Peraturan Pemerintah nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2003 nomor 78 ,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4301)
3. Peraturan Pemerintah nomor 55 Tahun 2007 tentang
pendidikan Agama dan Keagamaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2007 nomor 124,tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 4769)
Memperhatikan : Kebutuhan Tenaga TU TPQ MFTAKHUL ILMI
Dengan senantiasa memohon taufiq dan hidayah Allah SWT
MEMUTUSKAN

Pertama : Terhitung mulai tanggal 12 September 2017, mengangkat saudara/i :

Nama : Sukiyati
Nomor Pokok TPQ : 411233232464
Tempat Tanggal Lahir : Temanggung, 04 Maret 1972
Pendidikan : SMP
Lama Pengabdian : 5 tahun
Sebagai : Ustadzah
Pada : TPQ MIFTAKHUL ILMI
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
tanggal 31 Desember 2022 dan apabila dikemudian hari ditemukan
kekeliruan dalam putusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ketiga : Asli Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kranggan
Pada tangal : 1 januari 2022
Kepala TPQ MFTAKHUL ILMI

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

a. Yth. Sdr Sukiyati
MUH SAFARI
b. Yth. Kepala Muh Safari
c. Arsip
 TPQ MFTAKHUL ILMI
Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan, Kab. Temanggung

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : / TPQ / III / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh Safari

Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan,
Kab. Temanggung
Jabatan : Ketua TPQ
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sukiyati
NIK : 3323134403720001
Tempat/Tanggal lahir : Temanggung, 04 Maret 1972
Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan,
Kab. Temanggung

Terhitung sejak tanggal 15 juli sampai sekarang masih aktif mengajar pada Taman Pendidikan
Al-Qur’an TPQ MFTAKHUL ILMI Kranggan Temanggung
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala TPQ Miftakhul Ilmi

MUH SAFARI
 TPQ MFTAKHUL ILMI
Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan, Kab. Temanggung

JADWAL PELAJARAN
TPQ MFTAKHUL ILMI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Sabtu
15.00 – 17.00 - BTQ -BTQ -BTQ -BTQ -BTQ
_ Hafalan Surat -Tajwid -Fiqih - Tajwid -Tarikh
- Hafalan - Hafalan - Hafalan Surat
Surat Surat

Kepala TPQ Miftakhul Ilmi

MUH SAFARI
 TPQ MFTAKHUL ILMI
Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan, Kab. Temanggung

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh Safari

NIK : 3323131702760002
Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan,
Kab. Temanggung
Jabatan : Ketua TPQ

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : Sukiyati
NIK : 3323134403720001
Tempat/Tanggal lahir : Temanggung, 04 Maret 1972
Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan,
Kab. Temanggung

Benar benar belum memiliki NPWP ( Nomor Pokok Wajib Pajak )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala TPQ Miftakhul Ilmi

MUH SAFARI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukiyati
NIK : 3323134403720001
Tempat Tanggal Lahir : Temanggung, 04 Maret 1972
Alamat : Pare Baru RT 3/RW 3, Desa Pare, Kec. Kranggan,
Kab. Temanggung
Asal Lembaga : TPQ Miftakhul Ilmi
No. HP : 085713237772 (wa)

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan mengundurkan diri sebagai ustadz / ustadzah / guru
pembimbing keagamaan selama masa tugas.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi hukum apabila saya dikemudian
hari mengundurkan diri sebelum masa tugas saya berakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan insentif guru
pembimbing keagaan APBD Provinsi Jawa Tengah dan untuk guna seperlunya.

Temanggung, 20 Maret 2022

Sukiyati
3323134403720001