CHEK LIST PENGAJUAN BERKAS PERSYARATAN

HIBAH GURU LEMBAGA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

No Urut :
Nama Guru : DESI LISCAHYANI
Nama TPQ : AL MUJAHIDIN
Kecamatan : SETIABUDI
Mapel : GURU KELAS
Nomor HP : 0857-7178-5440

TIDAK
NO NAMA BERKAS ADA KET
ADA

1 Formulir Permohonan Guru 

2 Foto copy Ijazah Terakhir 
3 Fotocopy KTP 
4 Foto copy rekening Bank DKI 
5 SK Pengakatan Guru dari TPQ atau Yayasan 
6 Surat Tugas Guru/Mengajar dari TPQ/Yayasan 
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Guru
7 
Bukan PNS
Surat Pengantar/Permohonan Bantuan Hibah
8 
dari TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN
Surat Pernyataan guru Penerima Dana Hibah
9 
Tahun 2023
SIOP Taman Pendidikan Al Qur’an (yang masih
10 berlaku) 

Formulir Permohonan Rekapitulasi Data

11 
Usulan dari Kepala TPQ
VERIFIKATOR TGL Lengkap & Perbaikan
Sesuai

( )
 FORMULIR PERMOHONAN
USULAN CALON PENERIMA HIBAH HONORARIUM GURU PENDIDIKAN AL QUR’AN
(PAUDQU, TKQ, TPQ, TQA, RTQ, dan PTQ)
TAHUN ANGGARAN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desi Liscahyani

NIK : 3174024812800004

TTL : JAKARTA, 08-12-1980

Nama Lembaga : AL MUJAHIDIN
Alamat Lembaga : Jl.Menteng Atas Selatan No.1 Rt.011 Rw.012 Kel.Menteng

Atas Kec.Setiabudi Jakarta Selatan

Nomor SIOP : 411231746020

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diusulkan sebagai calon penerima
hibah honorarium guru Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2024, sesuai ketentuan yang
berlaku.

Jakarta,11 Desember 2023

Mengetahui, Pemohon,
Kepala TPQ AL MUJAHIDIN

NURMALA SARI S.Pd. DESI LISCAHYANI

 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 034/TPQ-AMJ/VII/2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah benar Kepala TPQ Al Mujahidin yang beralamat di Jl.
Menteng Atas No.1 Rt. 011 Rw. 012 Menteng Atas, Setiabudi Jakarta Selatan menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Desi Liscahyani

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Desember 1980

Alamat : Jl. Menteng Atas Barat I No.3 Rt.010 Rw. 012

Kel. Menteng Atas, Setiabudi Jakarta Selatan

Adalah benar nama tersebut tercatat sebagai salah satu Guru di TPQ Al Mujahidin yang kami pimpin,
mulai tahun 2000 dan sampai sekarang masih aktif mengajar di kelompok TK B kelas D2.

Demikianlah Surat Keterangan ini disampaikan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Juli 2023

Kepala TPQ Al Mujahidin

NURMALA SARI S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK GURU

Yang bertanda tangan di bawah

ini :

Nama : Desi Liscahyani

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Desember 1980
Jabatan : Guru
Mata Pelajaran : Guru Kelas
Tempat Tugas : TPQ Al Mujahidin
Alamat Tugas : Jl. Menteng Atas, Setiabudi, Jakarta Selatan
Nomor Telpon : 085771785440

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Non PNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai Guru Non PNS pada satuan Pendidikan tersebut di atas dan tidak
menerima pada satuan Pendidikan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan-undangan termasuk mengembalikan dana yang telah saya terima.

Jakarta, 11 Desember 2023

Pembuat Pernyataan

Desi Liscahyani
Nomor : 035/TPQ-AMJ/XII/2023 Jakarta, 11 Desember 2023
Lamp : 1 bundel
Hal : Permohonan Bantuan Dana Hibah
Guru TPQ Tahun 2024

KepadaYth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Selatan
Cq. Seksi Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren

Di Jakarta

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Bersama ini kami Kepala TPQ Al Mujahidin bermaksud mengajukan Permohonan

Bantuan Dana Hibah bagi guru TPQ Al Mujahidin. Adapun nama guru yang kami
ajukan adalah sebagai berikut :

NO NAMA GURU JABATAN

1 Nurmala Sari Kepala TPQ & Guru
2 Irma Wanti Guru
3 Saidah Guru
4 Fitrah Wahyuni Guru
5 Atikah Rahmah Guru
6 Musyarofah Guru
7 Desi Liscahyani Guru
8 Tri Yulianingsih Guru
9 Taufikur Rohman Guru

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak
kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Kepala TPQ Al Mujahidin

Nurmala Sari S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Liscahyani

Jabatan : Guru

Nama Lembaga : TPQ Al Mujahidin

Alamat Lembaga : Jl. Menteng Atas No.1 RT 006/012 Pasar Manggis

Nama Bank : Bank DKI

No Rekening : 112.23.09249.1

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah menerima Dana Bantuan Hibah Guru
TKQ/TPQ Lembaga Pendidikan Al Qur’an Provinsi DKI Jakarta tahun Anggaran 2023 dari
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi DKI
Jakarta Periode Januari s.d. Desember 2023 (12 bulan) sebesar Rp. 6.600.000,- ( Enam
Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ) dengan PPH 6% Rp. 396.000,- ( Tiga Ratus Sembilan
Puluh Enam Ribu Rupiah ) dan Dana tersebut saya terima dalam keadaan utuh tanpa
ada potongan .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di atas Materai untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya .

Jakarta,11 Desember 2023

Mengetahui Yang Membuat pernyataan

Kepala TPQ Al Mujahidin

Nurmala Sari S.Pd. Desi Liscahyani

 FORMULIR PERMOHONAN
USULAN CALON PENERIMA HIBAH HONORARIUM GURU PENDIDIKAN AL QUR’AN
(PAUDQU, TKQ, TPQ, TQA, RTQ, dan PTQ)
TAHUN ANGGARAN 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DESI LISCAHYANI

NIK : 3174024812800004
TTL : JAKARTA, 08-12-1980
Nama Lembaga : AL MUJAHIDIN
Alamat Lembaga : Jl.Menteng Atas Selatan No.1 Rt.011 Rw.012 Mentas
Nomor SIOP : 411231746020

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diusulkan sebagai calon
penerima hibah honorarium guru Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran 2024, sesuai
ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 11 Desember 2023

Pengurus FKPQ Kelurahan : Menteng Atas Kepala LPQ Al

Mujahidin

Ketua/ Wakil Sekretaris/ Bendahara/

Ketua Wakil Sekretaris Wakil Bendahara

Khairunnisa S.Pd.I Atikah Rahmah Nurmala Sari S.Pd. Nurmala Sari S.Pd.