SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 130/IV.4.AU/A/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khafidz Mujtahid, S.Pd.
NIK : 3328130511880005
Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 05 November 1988
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MI Muhammadiayh Debong Wetan
Alamat : Jl. Candi Ongkek Rt. 04 Rw. 02 Desa Debong Wetan
Kecamatan Dukuhturi Kabupaten Tegal Jawa Tengah

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Tegal, 13 November 2020

Kepala Sekolah

Materai 6000

Khafidz Mujtahid, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khafidz Mujtahid, S.Pd.
NIK : 3328130511880005
Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 05 November 1988
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MI Muhammadiayh Debong Wetan
Alamat : Jl. Candi Ongkek Rt. 04 Rw. 02 Desa Debong Wetan
Kecamatan Dukuhturi Kabupaten Tegal Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan syarat umum, syarat administrasi dan
syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari Japan Foundation dalam pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana Pendidikan yang dibiayai
oleh Direktur Japan Foundation.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tegal, 13 November 2020

Kepala Sekolah

Materai 6000

Khafidz Mujtahid, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khafidz Mujtahid, S.Pd.
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : MI Muhammadiyah Debong Wetan
Alamat : Jl. Candi Ongkek Rt. 04 RW. 02 Debong Wetan Dukuhturi Tegal
No. HP : 085742002115
NIK : 3328130511880005
Email : mimuh.depwet@gmail.com / khafidz.mujtahid@gmail.com
No. Rekening : BRI 3025-01-000134-50-1 An. MI Muhammadiyah Debong Wetan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation. Apabila dikemudian hari,
atas penggunaan dana bantuan dari Yayasan Japan Foundation tersebut di atas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Tegal, 13 November 2020

Kepala Sekolah

Materai 6000

Khafidz Mujtahid, S.Pd.

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A1

KODE : 0256/1377
NAMA SEKOLAH : MI Muhammadiyah Debong Wetan
ALAMAT : Jl. Candi Ongkek Rt. 04 RW. 02

Debong Wetan Dukuhturi Tegal

KEPALA SEKOLAH : Khafidz Mujtahid, S.Pd
NPSN / NSM : 60713525/111233280050
REKENING BANK : 3025-01-000134-50-1
ALAMAT EMAIL : Mimuh.depwet@gmail.com
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI : 085742002115
NAMA BENDAHARA SEKOLAH : Nurjanah, S.Pd.
NO. SK PENGANGKATAN/ TANGGAL SK : 21/KEP/III.0/D/2020
STATUS TERAKREDITASI : Terakreditasi B
AKREDITASI TAHUN : 2016
STATUS AKUN BANK :
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :

Bandongan, 19 Februari 2017

Kepala Sekolah

......................................

Ket : Kode : 0256/**** ( 4 digit terakhir dari nomer NPSN )

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A5

KODE : 0247/****
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :
NPSN / NSM :
REKENING BANK :
NO. TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI :
STATUS KEPEMILIKAN TANAH :
DESKRIPSI KEADAAN :
Menempati Tanah milik sendiri dan masih ada sebidang tanah seluas kurang lebih 435 yang

belum ada bangunannya. Kondisi bangunan cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang

perpustakaan, laboratorium dan kantor guru masih sangat kurang, jumlah siswa saat ini ada 70

anak. Walaupun kondisi yang masih sangat terbatas tapi semangat pembelajaran sangat tinggi
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :

Bandongan, 19 Februari 2017

Kepala Sekolah

......................................

JAPAN FOUNDATION

FORMULIR A7

KODE : 0257/****
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
DESKRIPSI KEADAAN :
Menempati Tanah milik sendiri dan masih ada sebidang tanah seluas kurang lebih 435 yang

belum ada bangunannya. Kondisi bangunan cukup baik untuk kegiatan pembelajaran, ruang

perpustakaan, laboratorium dan kantor guru masih sangat kurang, jumlah siswa saat ini ada 70
 anak. Walaupun kondisi yang masih sangat terbatas tapi semangat pembelajaran sangat tinggi
SOLUSI YANG DIAMBIL :
Pembelian tanah, rehab bangunan, dan pembangunan kelas baru serta sarana dan prasarana.*)

Bandongan, 19 Februari 2017

Kepala Sekolah

......................................

 ) Sekedar contoh

Dengan dilampiri :

1. Ft cp KTP Ketua dan Bendahara

2. Ft cp Buku Rekening
3. Ft cp SK Ketua dan Bendahara
4. Ft cp Legalitas ( sertifikat statistik/NPSN/NSM )