PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 075054 HUNO KECAMATAN GIDO
Alamat : Jalan Ho. Desa Lahemo Kode Pos 22871

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.2/ -SD Huno/GD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HERZEKIAN MENDROFA, S.Pd., M.Pd
NIP : 19741101 200801 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 075054 Huno Kecamatan Gido

dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : HARTATINA ZAI, S.Pd
NIP : 19801020 201001 2 017
NUPTK : ‌7352758661300020
Jenis Guru : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 075054 Huno
Kecamatan : Gido

benar telah aktif melaksanakan tugas mengajar secara terus menerus sejak tanggal 01
Oktober 2022 s.d. sekarang serta memiliki jumlah jam mengajar 24 jam tatap muka per
minggu sebagaimana pada SK Pembagian Tugas Mengajar Semester Ganjil Tahun Ajaran
2022/2023, serta tidak sedang dinyatakan bersalah oleh pengadilan dan telah memiliki
kekuatan hukum tetap sehingga yang bersangkutan layak diusulkan untuk menerima
Tunjangan Tambahan Penghasilan Guru pada Triwulan IV Tahun Anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggungjawab dan
bersedia mengembalikan kerugian negara yang timbul akibat pernyataan ini, serta segala
konsekuensi atau sanksi hukum lainnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan.

Huno, 30 November 2022

KEPALA SEKOLAH SDN 075054 HUNO

Materai
Rp10.000

HERZEKIAN MENDROFA, S.Pd., M.Pd

PEMBINA
NIP. 19741101 200801 1 001