BERITA ACARA SERAHTERIMA BARANG/PENDISTRIBUSIAN BARANG

Nomor : 425/001/BAST/DID/DISDIK/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : YUKIARMIN ZALUKHU
Jabatan : WAKIL DIREKTUR XVI CV. BERJHON
Alamat : Jl. Diponegoro Km. 5 Gg. Buntu Desa Miga Kota Gunungsitoli
Dalam hal ini bertindak atas nama CV. BERJHON yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MUTIARA SINAGA

NIP : ‌19630807 200003 2 001
Jabatan : KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 075086 LAURU FADORO
Alamat Sekolah : DESA LAURU FADORO
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima barang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Masing-masing dalam jabatannya, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA mengaku telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa Pengadaan
Meubelair SD Negeri 075086 Lauru Fadoro Kecamatan Afulu (DID 2022) dalam keadaan baik lengkap dan utuh,
sebagai realisasi Surat Perjanjian Nomor : 425/13/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 07 April 2022, Daftar
Barang Terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Lotu, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penerima Barang, CV. BERJHON
Kepala Sekolah

MUTIARA SINAGA YUKIARMIN ZALUKHU

NIP. 19630807 200003 2 001 WAKIL DIREKTUR XVI

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara,

AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, S.T., M.M.

PENATA TK. I
NIP: 19860830 201101 1 003
 DAFTA NAMA BARANG

Nama Pekerjaan : Pengadaan Meubelair SD Negeri 075086 Lauru Fadoro Kecamatan Afulu (DID 2022)
Nomor Perjanjian : 425/13/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 Tanggal 07 April 2022
Sekolah Penerima : SD NEGERI 075086 LAURU FADORO

No Nama Volume Satuan Keterangan*

1 Kursi Murid & di Merk 56 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

2 Meja Murid & di Merk 28 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

3 Kursi Guru (Pabrikasi) 5 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

4 Meja Guru 1/2 Biro & di Merk 5 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

5 Lemari Buku & di Merk 5 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

6 Papan Tulis Pakai Bingkai Kayu (White Board) 3 Buah Lengkap / Tidak Lengkap
*) Coret yang tidak perlu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penerima Barang, CV. BERJHON
Kepala Sekolah

MUTIARA SINAGA YUKIARMIN ZALUKHU

NIP. 19630807 200003 2 001 WAKIL DIREKTUR XVI
 BERITA ACARA SERAHTERIMA BARANG/PENDISTRIBUSIAN BARANG
Nomor : 425/002/BAST/DID/DISDIK/2022

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
3. Nama : YUKIARMIN ZALUKHU
Jabatan : WAKIL DIREKTUR XVI CV. BERJHON
Alamat : Jl. Diponegoro Km. 5 Gg. Buntu Desa Miga Kota Gunungsitoli
Dalam hal ini bertindak atas nama CV. BERJHON yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : FAOZARO HAREFA, S.Pd.K

NIP : ‌ ‌19650913 200701 1 004
Jabatan : KEPALA SEKOLAH SD NEGERI 071158 TUHENAKHE
Alamat Sekolah : DESA SISARAHILI
Dalam hal ini bertindak sebagai penerima barang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Masing-masing dalam jabatannya, dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA mengaku telah menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa Pengadaan
Meubelair SD Negeri 071158 Tuhenakhe Kecamatan Namohalu Esiwa (DID 2022) dalam keadaan baik lengkap
dan utuh, sebagai realisasi Surat Perjanjian Nomor : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 07 April 2022,
Daftar Barang Terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Lotu, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penerima Barang, CV. BERJHON
Kepala Sekolah

FAOZARO HAREFA, S.Pd.K YUKIARMIN ZALUKHU

NIP. ‌19650913 200701 1 004 WAKIL DIREKTUR XVI

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara,

AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, S.T., M.M.

PENATA TK. I
NIP: 19860830 201101 1 003
 DAFTA NAMA BARANG

Nama Pekerjaan : Pengadaan Meubelair SD Negeri 071158 Tuhenakhe Kecamatan Namohalu Esiwa (DID
2022)
Nomor Perjanjian : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 Tanggal 07 April 2022
Sekolah Penerima : SD NEGERI 071158 TUHENAKHE

No Nama Volume Satuan Keterangan*

1 Kursi Murid & di Merk 20 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

2 Meja Murid & di Merk 10 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

3 Kursi Guru (Pabrikasi) 2 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

4 Meja Guru 1/2 Biro & di Merk 2 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

5 Lemari Buku & di Merk 3 Buah Lengkap / Tidak Lengkap

6 Papan Tulis Pakai Bingkai Kayu (White Board) 3 Buah Lengkap / Tidak Lengkap
*) Coret yang tidak perlu

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penerima Barang, CV. BERJHON
Kepala Sekolah

FAOZARO HAREFA, S.Pd.K YUKIARMIN ZALUKHU

NIP. ‌19650913 200701 1 004 WAKIL DIREKTUR XVI