FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD N 075026 Alo'oa

NPSN : 10258756

Nama Bangunan : Ruang Kelas A-1

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Desa Alo'oa Kec. Tuhemberua

Kabupaten/Kota : Nias Utara Provinsi : Sumatera Utara

Koordinat : 1.4739972772076726N '97.48642564751208E

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

PLAFOND 8 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 1.60%

4 %

5 DINDING Batu bata/Partisi

%
6.25 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Kaca 1.25 0.00 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

unit 4
Pintu 1 0.00 100% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.08%
unit 5
Kusen 1.5 0.00 50% 0.03 0.00 0.00 0.00 0.05%
unit 6
LANTAI Penutup Lantai 10 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%
6 %
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 5 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
51.6% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD N 075026 Alo'oa

NPSN : 10258756

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Desa Alo'oa Kec. Tuhemberua

Kabupaten/Kota : Nias Utara Provinsi : Sumatera Utara

Koordinat : 1.4739972772076726N '97.48642564751208E

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 100% 0.10 0.00 0.00 0.00 10%

3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

PLAFOND 8 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.20%

4 %

5 DINDING Batu bata/Partisi

%
6.25 0.00 20% 0.08 0.00 0.00 0.00 8.00% 8% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Kaca 1.25 0.00 100% 0.10 0.00 0.00 0.00 0.13%

unit 4
Pintu 1 0.00 100% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.08%
unit 5
Kusen 1.5 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.10%
unit 6
LANTAI Penutup Lantai 10 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%
6 %
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 5 50% 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00%

Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
61.4% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD N 075026 Alo'oa

NPSN : 10258756

Nama Bangunan : Ruang Kantor Guru

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Desa Alo'oa Kec. Tuhemberua

Kabupaten/Kota : Nias Utara Provinsi : Sumatera Utara

Koordinat : 1.4739972772076726N '97.48642564751208E

Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

PLAFOND 8 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 1.60%

4 %

5 DINDING Batu bata/Partisi

%
6.25 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Kaca 1.25 0.00 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

unit 4
Pintu 1 0.00 100% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.08%
unit 5
Kusen 1.5 0.00 50% 0.03 0.00 0.00 0.00 0.05%
unit 6
LANTAI Penutup Lantai 10 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%
6 %
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi 5 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
51.6% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
No. Aspek Penjelasan Perhitungan
(1) (2) (3) (4)

Rangka Atap adalah

struktur rangka
dibawah penutup atap Luas C = luas rangka atap yang rusak (berdasarkan
1 Rangka Atap
(reng, usuk/kasau, hasil pengukuran lapangan)
gording) termasuk
kuda-kudanya.

Luas A+B = luas penutup atap ruangan

Luas A = ((8/2)+1) x (1+9) x 1,3
Luas B = ((7/2)+0,36) x (1+9) x 1,3
Penutup atap adalah
Luas C = luas penutup atap yang rusak (hasil
genteng, seng,
pengukuran lapangan)
2 Penutup Atap zincalum atau bahan
lain yang didigunakan Presentasi tingkat kerusakan:
sebagai penutup atap.

Luas C / (Luas A+B) x 100%

NO KLASIFIKASI DESKRIPSI KERUSAKAN

Perubahan warna pada sebagian lapisan warna
penutup atap
1
Genteng terlepas dari dudukannya
Karat mulai terlihat, gording melendut
Reng rusak, kaso-kaso rusak. Genteng retak dan
terdapat bocoran terbatas
2
Perubahan warna pada lapisan cat meluas
Karat meluas, konstruksi bergetar akibat angin
Struktur atap melendut, flens profil sobek, retak
pada sambungan las
3 Gording/ rangka plafond melendut
Penutup atap melendut besar dengan kemungkinan
runtuh
Baut penyambung dan plat sambungan bengkok,
profil tertekuk, korosi meluas di banyak tempat
4
Penutup atap melendut sangat besar dengan
kemungkinan keruntuhan besar
Komponen struktur tertekuk
Sambungan putus, profil tertekukl, konstruksi
5
runtuh
Rangka atap runtuh
 Gambar
(5)

NILAI

0.2

0.4

0.6

0.8

1
1
2
3
4
5

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
Kerusakan listrik
Tidak ada kerusakan
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ring
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, se
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan hin
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, sebagian besar armature rusak berat,
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingg

kerusakan struktur
Tidak ada kerusakan
Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L
Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah di sekeliling bangunan naik
Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung
Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak

kerusakan air bersih

tidak ada kerusakan
Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang d
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% d
Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya antara 10-25 % dari biaya instalasi bar
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak befun
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor, keran-keran tidak berfungsi, s
 0
0.2
0.4
0.6
0.8
1

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

PROVINSI SUMATERA UTARA .......................................NIAS UTARA

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
TAHUN 2022
.......... JUNI 2022 TUHEMBERUA
Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SD N 075026 Alo'oa
Nama Bangunan : Ruang Kelas A-1
Alamat : Desa Alo'oa Kec. Tuhemberua
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Permanen
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 100.00 2.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 100.00 3.50
Penutup Langit-langit 4.50 100 100.00 4.50
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 0.00 0.00
2 Rusak Sedang Plesteran 1.75 100 0.00 0.00
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 20.00 0.25
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 100.00 1.00
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 0.00 0.00
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 100.00 10.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 100.00 5.00
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 0.00 0.00
0 Drainase Limbah 1.50 100 100.00 1.50
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 0.00 0.00
Finishing Langit-langit 4.00 100 0.00 0.00
Finishing Dinding 6.00 100 100.00 6.00
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 100.00 4.00
Jumlah 100.00 37.75
Tingkat Kerusakan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)