FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504181
Nama Bangunan : RUANG KELAS 1 LOKAL

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. INPRES NO. 32 DESA LAMBUR LUAR KEC. MUARA SABAK TIMUR

Kabupaten/Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR Provinsi : JAMBI

Koordinat : LAT : 1' 0' 26,559" S dan LONG : 103' 57' 1,792" E

Luas Bangunan : 63 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 40% 0,08 25% 0,10 15% 0,09 0,00 0,00 27,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0,02 25% 0,10 25% 0,15 0,00 0,00 2,16%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 0,00 20% 0,12 10% 0,08 0,00 20,00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 5 0,00 0,00 0,00 20% 0,03 10% 0,02 0,07%
Pintu unit 1 0,00 5% 0,02 0,00 0,00 5% 0,05 0,07%
Kusen unit 5 0,00 0,00 5% 0,01 0,00 5% 0,01 0,02%
6 LANTAI Penutup Lantai % 15% 0,03 0,00 40% 0,24 0,00 0,00 2,70%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1,00%
instalasi baru
 Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 20% 0,08 0,00 0,00 20% 0,20 1,28%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 20% 0,12 30% 0,24 0,00 2,52%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0,00 0,00 10,00 1,00 0,00 0,00 4,00%

60,8% Rusak Berat

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
DIPERLUKAN REHABILITASI RUANG KELAS 1 LOKAL BESERTA Berat : > 45%
PERABOTNYA DENGAN JUMLAH 1 UNIT

TIM SURVEI :
TIM SURVEY
Petugas
Petugas Survey
Survey
Konsultan Perencana

(.................................................)
MARYADI
MENYETUJUI
Surveyor
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENYETUJUI

Dinas Pendidikan Kabupaten

Tanjung Jabung Timur
(.................................................)
Kabid Bidang SMP
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
JOKO PURNOMO, ST
Nip. 19800828 200604 1 009

(.................................................)
cdsfsdff
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504181
Nama Bangunan : RUANG KELAS 2 LOKAL

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. INPRES NO. 32 DESA LAMBUR LUAR KEC. MUARA SABAK TIMUR

Kabupaten/Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR Provinsi : JAMBI

Koordinat : LAT : 1' 0' 26,559" S dan LONG : 103' 57' 1,792" E

Luas Bangunan : 126 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 40% 0,08 25% 0,10 15% 0,09 0,00 0,00 27,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0,02 25% 0,10 30% 0,18 0,00 0,00 2,40%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 0,00 20% 0,12 10% 0,08 0,00 20,00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 0,00 0,00 0,00 20% 0,02 10% 0,01 0,03%
Pintu unit 2 0,00 5% 0,01 0,00 0,00 5% 0,03 0,04%
Kusen unit 10 0,00 0,00 5% 0,00 0,00 5% 0,01 0,01%
6 LANTAI Penutup Lantai % 20% 0,04 0,00 45% 0,27 0,00 0,00 3,10%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1,00%
instalasi baru
 Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 25% 0,10 0,00 0,00 30% 0,30 1,76%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 25% 0,15 30% 0,24 0,00 2,73%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 0,00 0,00 0,00 0,00 5% 0,00 0,02%

58,1% Rusak Berat

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
DIPERLUKAN REHABILITASI RUANG KELAS 2 LOKAL BESERTA Berat : > 45%
PERABOTNYA DENGAN JUMLAH 1 UNIT.

TIM SURVEI :
TIM SURVEY
Petugas Survey
Petugas Survey
Konsultan Perencana

(.................................................)
MARYADI
MENYETUJUI
Surveyor
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENYETUJUI

Dinas Pendidikan Kabupaten

Tanjung Jabung Timur
(.................................................)
Kabid Bidang SMP
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
JOKO PURNOMO, ST
Nip. 19800828 200604 1 009

(.................................................)
cdsfsdff
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504181
Nama Bangunan : RUANG KELAS 2 LOKAL

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. INPRES NO. 32 DESA LAMBUR LUAR KEC. MUARA SABAK TIMUR

Kabupaten/Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR Provinsi : JAMBI

Koordinat : LAT : 1' 0' 26,559" S dan LONG : 103' 57' 1,792" E

Luas Bangunan : 126 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 40% 0,08 25% 0,10 15% 0,09 0,00 0,00 27,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0,02 25% 0,10 30% 0,18 0,00 0,00 2,40%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 0,00 20% 0,12 10% 0,08 0,00 20,00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 0,00 0,00 0,00 20% 0,02 10% 0,01 0,03%
Pintu unit 2 0,00 5% 0,01 0,00 0,00 5% 0,03 0,04%
Kusen unit 10 0,00 0,00 5% 0,00 0,00 5% 0,01 0,01%
6 LANTAI Penutup Lantai % 20% 0,04 0,00 45% 0,27 0,00 0,00 3,10%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1,00%
instalasi baru
 Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0,04 25% 0,10 0,00 0,00 30% 0,30 1,76%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 25% 0,15 30% 0,24 0,00 2,73%
Finishing Kusen/Pintu unit 12 0,00 0,00 0,00 0,00 5% 0,00 0,02%

58,1% Rusak Berat

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
DIPERLUKAN REHABILITASI RUANG KELAS 2 LOKAL BESERTA Berat : > 45%
PERABOTNYA DENGAN JUMLAH 1 UNIT.

TIM SURVEI :
TIM SURVEY
Petugas Survey
Petugas Survey
Konsultan Perencana

(.................................................)
MARYADI
MENYETUJUI
Surveyor
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENYETUJUI

Dinas Pendidikan Kabupaten

Tanjung Jabung Timur
(.................................................)
Kabid Bidang SMP
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
JOKO PURNOMO, ST
Nip. 19800828 200604 1 009

(.................................................)
cdsfsdff
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung