FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMKN 2 NEGARA
NPSN : 50100802

Nama Bangunan : R. KELAS

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. RAYA PANTAI CUPEL, BALUK, KEC. NEGARA

Kabupaten/Kota : JEMBRANA Provinsi : BALI

Koordinat : -8.360393, 114.570347

Luas Bangunan : 345.29 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 24.00 5.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00 4%

Balok unit 24.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 20% 0.12 0.00 0.00 12.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 30% 0.30 3.84%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 15% 0.06 0.00 0.00 0.00 6.00% 6% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 20 2.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
Pintu unit 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 28 3.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru

estimasi Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, 0.60%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 5.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.50%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 4.00%
Finishing Dinding % 0.00 15% 0.06 0.00 0.00 0.00 0.42%
Finishing Kusen/Pintu unit 28 0.00 2.00 0.03 0.00 3.00 0.09 0.00 0.46%

34.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIMSURVEI
TIM SURVEI : :
Petugas Survey
Petugas Survey

(I Ketut Alit Ardiyasa, ST)

MENYETUJUI
(.................................................)
An. Kepala Dinas Dikpora Prov. Bali
Kepala Bidang
MENYETUJUIPembinaan SMK
Dinas Kebudayaan Pendidikan
(I MadeKab/Kota/Provinsi
Sutarjana, S.Sos., M.M)
NIP. 19670815 199403 1 011

MENGETAHUI
An. Kepala Dinas PUPRKIM Prov. Bali
(.................................................)
Kepala Bidang Cipta Karya
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(Ir. Putu Eka Djawana, MT)
NIP. 19660703 199703 1 008

disi Saat ini beberapa titik terjadi kebocoran atap disebabkan karena reng baja ringan yg sudah banyak berkarat dan jatuh sehingga menyebabkan genteng juga jatuh da terjadi kebocoran atap, selanjutnya akibat dari jatuhnya genteng menyebab
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...................................... ........................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)