:
Nama Sekolah SMP NEGERI 1 PENANGGALAN
NPSN : 10104053
Alamat : Jl. Penuntungan No. 191 Desa Penanggalan Timur Kecamatan Penanggalan
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
2 STRUKTUR Kolom unit 5.00 0.00 0.00 1.00 0.12 0.00 0.00 12%
Balok unit 7.00 0.00 0.00 1.00 0.09 0.00 0.00 9% 28% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 10% 0.10 10.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 1% 0.01 0.00 0.80% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 31 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.16 0.20%
Pintu unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.42 0.42%
Kusen unit 43 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.12 0.17%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 2% 0.02 0.00 0.26%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)